小柴胡汤加味治疗感染后咳嗽邪郁少阳证的临床疗效观察

★ 黄志鸿 李映霞 徐超 张元兵 熊梦婷（.抚州市中医院 江西 抚州 44000；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.江西中医药大学 南昌 0004）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）又称感冒后咳嗽，是指在感冒后或上呼吸道感染后急性症状（如鼻塞、流涕、喷嚏等）缓解，但仍存在以阵发性、刺激性咳嗽为主，伴有或不伴有少量咳痰、持续时间可达3～8周、有自愈倾向为临床表现的一种疾病，目前已成为亚急性咳嗽的首要病因［1］。流行病学显示，PIC在上呼吸道感染流行季节发病率可达25%～50%［2］，该病在各个年龄段均可发生，常在遇冷空气、粉尘、烟雾等刺激下诱发。引起PIC的病原学主要是呼吸道病毒感染，临床用药多以缓解症状为主，这使得PIC的治疗存在局限性，往往治疗效果不理想，造成病情反复，在一定程度上给医生及患者带来困扰。本研究通过观察小柴胡汤加味治疗感染后咳嗽邪郁少阳证的临床症状积分及咳嗽时间，评价其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料来源于2019年2月—2020年12月江西中医药大学附属医院呼吸与危重症医学科门诊患者，选择符合诊断标准及纳入标准的患者60例，随机分为观察组（小柴胡汤加味）30例和对照组（可待因桔梗片和氯雷他定片）30例。其中对照组男性16例，女性14例，平均年龄（46.93±9.55）岁，平均病程（37.63±9.21）天；观察组男性13例，女性17例，平均年龄（47.33±7.49）岁，平均病程（37.57±9.57）天。两组患者的性别、年龄、病程一般资料比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：参照中华医学会2015版《咳嗽的诊断与治疗指南》［1］制定感染后咳嗽诊断标准。（2）中医证候诊断标准参照《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》［3］及《伤寒论》中有关小柴胡汤主症及兼次症论述，并结合临床经验制定如下。（1）主症：咳嗽，无痰或痰少质黏；（2）次症：口干或口苦，咽干，咽痒，胸闷，咳引胁痛；（3）舌脉：舌质红，舌苔薄白，脉弦细；主症必备，次症两项及以上，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合PIC西医诊断标准；（2）符合PIC中医制定的邪郁少阳证诊断标准；（3）年龄在20～69岁之间，性别不限；（4）自愿接受药物治疗，能按时服药，依从性好；（5）没有参加其他临床研究及签署知情同意书者。

1.4 排除标准 （1）不符合纳入标准的患者，如出现血常规异常及胸部影像异常的下呼吸道感染咳嗽患者；（2）20岁以下或69岁以上；（3）急性咳嗽患者，咳嗽时间≤3周的，如感冒等；慢性咳嗽患者，咳嗽时间≥8周的，如胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等；（4）血象提示感染及胸部X线片或CT提示异常改变者，用力肺活量、一秒率异常；（5）合并有心肺、血液系统等严重原发疾病者；（6）怀疑或确有酗酒、药物滥用史者；（7）认知障碍或精神异常；（8）妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者；（9）近期服用可能引起咳嗽药物的患者，如ACEI类；（10）依从性差，随意更改治疗方案者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 给予小柴胡汤加味，具体药物如下：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，人参5 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，桔梗10 g，枳壳10 g，僵蚕10 g，枇杷叶15 g，瓜蒌壳10 g。随症加减：若兼见恶风寒等症状，可加用荆芥10 g、紫苏叶15 g；兼见大便干结症状，可去枳壳，改用枳实10 g，加牛蒡子、玄参各10 g。所有中药均来源于江西中医药大学附属医院颗粒剂药房；服用方法：颗粒剂剂型，选择合适容器，将颗粒剂置于容器内，加入开水150 mL，搅拌使药物完全溶化，温服，早晚各1次。连续口服10 d。

1.5.2 对照组 参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）》［1］有关PIC的治疗，给予可待因桔梗片（青海制药厂有限公司，国药准字H10980104，10片/盒），每次2片，每日3次，联合氯雷他定片（上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H10970410，6片/盒），每次1片，每日1次，夜间口服。连续口服10 d。

1.6 观察指标及临床疗效评价

1.6.1 两组治疗后咳嗽消失时间与缓解时间 结合《咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）》有关咳嗽的症状积分标准判断［1］。咳嗽症状按照正常、轻、中、重4种程度分别计0、1、2、3分。根据咳嗽症状积分表评定：其中总分值=日间积分+夜间积分，由患者在初诊首日、第5±1 d、第10±1 d，根据积分表进行判断及记录。见表1。以积分改善50%视为缓解，总积分为0则视为消失，并记录所需天数，从而比较两组治疗后咳嗽消失时间与缓解时间。

表1 咳嗽症状积分表

1.6.2 中医症状积分 根据《中药新药临床研究指导原则》中的评分标准［4］，主症：咳嗽、咳痰，次症：口干或口苦、咽干、咽痒、胸闷、咳引胁痛，按照正常、轻、中、重4种程度将主症咳痰分别计0、2、4、6分，主症咳嗽参照表1日间、夜间咳嗽总积分进行评分；次症分别计0、1、2、3分。其中总积分=主症积分+次症积分，分别在治疗前后进行评分，进而对比两组治疗前后对中医各症状的影响。

1.6.3 安全性指标 两组患者治疗前后测定血常规、肝肾功能及心电图等，并观察可能出现的其他不良事件。

1.6.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中关于慢性咳嗽的中医证候总疗效判定标准［4］，疗效指标（n）=［（治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分）/ 治疗前中医证候总积分］×100%。拟定如下：（1）治愈：临床各症状完全或基本消失，n≥95%；（2）显效：临床各症状明显改善，75%≤n＜95%；（3）有效：临床各症状有所减轻，30%≤n＜75%；（4）无效：临床各症状无明显好转甚至加重，n＜30%。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 将获取的数据使用SPSS 26软件进行分析，首先对计量资料数据进行正态及方差齐性分析，对于符合正态分布的数据资料以均数士标准差（±s）进行描述，对于非正态分布数据以中位数（M）、四分位数间距M（P25-P75）进行描述，t检验适用于符合正态分布且方差齐性的两两比较，组内采用独立样本t检验，组间采用配对样本t检验，非正态分布资料组内采用秩和检验，组间采用配对样本秩和检验；计数资料采用R×C列表资料的χ2检验；等级资料采用wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后咳嗽缓解时间与消失时间比较 观察组在咳嗽缓解时间与消失时间上均优于对照组（P＜0.05），说明小柴胡汤加味可更好地缩短咳嗽时间。见表2。

表2 两组患者治疗前后咳嗽缓解时间与消失时间评分比较［M（P25-P75），n=30］ d

2.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 两组治疗后症状总积分均较治疗前显著减少（P＜0.05），且观察组在改善总积分方面显著优于对照组（P＜0.05）；在改善患者咳嗽、咳痰、口干口苦、咽干、咽痒、胸闷、咳引胸痛单个症状计分方面，观察组较对照组效果更佳（P＜0.05），说明小柴胡汤加味在改善中医症状方面疗效优于常规西药。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较［M（P25-P75），n=30］ d

2.3 两组患者临床疗效比较 对照组总有效率为80.0%，观察组总有效率为93.3%（P＜0.05），说明小柴胡汤加味治疗感染后咳嗽疗效优于西药治疗。见表4。

表4 两组患者总有效率比较（n=30） 例

2.4 两组不良反应比较 在治疗过程中，两组患者均未出现不良反应。

3 讨论

感染后咳嗽是最常见的亚急性咳嗽之一，临床以刺激性干咳为主，可同时伴有咽痒及少量白黏痰，胸部影像及血象无异常，病程一般为3～8周，并有自愈倾向。PIC咳嗽症状往往发生在感冒急性症状缓解之后，当下治疗常以缓解症状为主，如短期的镇咳药、抗组胺药及减充血剂的运用。但很大一部分患者依从性差，主要原因是药物的副作用，从而造成病情延误，影响生活生产，在精神及经济上带来一定程度的负担，因此对该病的认识与治疗仍在不断深入。当今社会由于生活节奏加快，人们生活工作压力大，心理负担过重，可使肝之无形之气拂郁，久而久之则导致肝气郁结，因外邪引触，致使肝气叩金而鸣，而发为咳嗽。《素问·咳论》中也有提出五脏致咳论，因此可以看出，咳嗽不单是肺系的病变，肺的正常生理功能也可被肺系以外的其他脏腑功能异常所影响，故有“肝咳”“胃咳”等十咳说。基于临床实践，很多学者对于咳嗽病症的新认识也引发了对传统认识的思考。在长期的临床工作中发现，PIC患者其病机多由感受外邪，经久不愈，外邪未去，正气已伤，病处表里之间，邪正交争，少阳枢机不利，而致气机失调，发为咳嗽。

六经辨证治疗久咳顽咳由来已久且疗效显著。六经辨证始于《伤寒杂病论》，书中除却厥阴病篇中未提及咳嗽，其余五经均有提及。其中又以某经与他经合病，或传变，或失治误治多见，单独某经病变致咳少见，致病因素以痰、水饮最为常见。而当代医家常从少阳论治久咳［5］，认为久咳、顽咳以少阳最为常见，其致病特点以夹杂症多见［6］，如少阳夹痰、夹瘀，少阳与太阳或阳明合病等，所用方药大多以小柴胡汤化裁。从久咳病机来看，多为外邪侵犯肺卫，致使肺气失宣，余邪未尽去，内郁于肺，久则太阳传入少阳，少阳枢机开阖不利，失于调达，气机运行受阻，则气血津液运行不得通畅，聚而生痰，痰壅于肺，上逆发为咳嗽咳痰。此外，外邪已去，仍久咳不愈，咳声呛逆，咳引两胁疼痛，咽干口苦，不思饮食，实为余邪入里，未至阳明，而入少阳，正邪相争不下，少阳胆木过旺反侮肺金所致，则可用小柴胡汤和解少阳，使气机通畅，调达驱邪［7-11］。小柴胡汤治疗咳嗽作用明显，早有“小柴胡治咳值千金”的评价，洪敏俐教授治疗PIC邪郁少阳常用小柴胡汤治疗，如见兼次症者，常以小柴胡汤为主方进行加减，或以和解法为指导进行组方，其效甚佳［12］。

小柴胡汤加味具有和解表里、转枢少阳、祛风化痰止咳的功效。临床以小柴胡汤化裁和解少阳治疗咳嗽效果十分明显，郑启忠教授用小柴胡合用止咳化痰药治疗小儿久咳疗效显著［13］，梁亚浩［14］运用和解法，以柴胡剂为基础治疗小儿久咳每每斩获良效。张立山教授在治疗久咳时常用小柴胡汤化裁，认为久咳多见少阳证，不论少阳兼见太阳，亦或少阳兼见阳明，都应治重少阳，取小柴胡汤之辛开、苦降、甘调以和解少阳［15-18］。方中柴胡、黄芩一散一降，共同清泄少阳经腑邪热，半夏、生姜和胃降逆化痰，人参、甘草、大枣培土益气，扶正御邪，诸药共伍，枢转气机，通利三焦，气机和调，肝肺气机运行通畅，津液输布正常，则咳嗽咳痰、咽干口干自解；枇杷叶具有清肺止咳、止渴的作用，可对口干有较好改善；运用僵蚕祛风利咽，对咽痒有很好地改善作用；同时方中加入瓜蒌壳以增强止咳化痰、理气宽胸之功，对胸闷、胸痛改善明显；桔梗善载药上行，祛痰利咽，既可增强化痰之效，又可很好改善咽部不适，枳壳善理气宽中、行滞消胀，二药常在临床以药对形式配伍使用，桔梗引枳壳苦降开泄之气入肺，既可达降肺气止咳的功效，又可理气宽胸，助桔梗开宣肺气，共奏宣散升降之效。现代药理学也证实桔梗在祛痰、抗炎方面效果显著，同时枳壳也具有改善血管功能、抗炎、抗菌的作用。李红华［19］运用和解少阳法治疗感冒后久咳总有效率达90.69%，章真［20］运用小柴胡汤治疗感冒后久咳78例，总有效率达91%，证明小柴胡汤对久咳疗效显著。现代药理学研究也证实小柴胡汤有很好的抗炎、抗病毒等作用，陈平安等［21］利用小柴胡汤干预不可分型嗜血流感杆菌诱导的小鼠肺部炎症，发现小柴胡汤可以抑制被感染的小鼠血清炎症因子的释放。

本临床观察结果证实小柴胡汤可以通过和畅气机、枢转少阳、祛风散邪、化痰止咳有效缓解PIC的临床症状，可以减少西药的使用率，且安全性良好，值得更深一步的研究与探讨。