ESWT结合展筋丹揉药治疗肱骨外上髁炎的临床研究

★ 涂宏 涂瑞芳 刘玉剑 余刚 洪源 任旺 罗万强 杨招成（.江西中医药大学附属医院关节骨科 南昌 000；.江西中医药大学附属医院放射科 南昌 000；.江西中医药大学研究生院 南昌 000；.江西中医药大学附属医院足踝骨科 南昌 000；.江西省中西医结合医院骨伤一科 南昌 000；.贵州省骨科医院骨内科 贵阳 000）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是上肢前臂伸肌总腱附着点处的一种慢性损伤性无菌性炎症，常见于频繁做前臂的旋前旋后、肘关节的拉伸等动作的职业人群［1］。同时LE是一种自限性疾病，但其疼痛会使患者产生前臂无力感，带来生活和心理上的影响，因此许多患者会选择进行相关治疗［2］。LE的发病原因有多种，有文献报道，其发病与微细血管和神经束卡压、伸肌总腱起点损伤、环状韧带损伤及变性、桡神经分支压迫、遗传及高糖血症等相关因素有关［3-5］。临床中虽然LE的病因难以判定，但不论哪种因素引起的LE，其临床均主要表现为局部疼痛及肘关节功能障碍，为缓解患者病情，有效的治疗方案就尤为重要。本研究以ESWT结合展筋丹揉药治疗肱骨外上髁炎，临床上取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年1月江西省中医院骨伤门诊及住院部接收治疗的60例肱骨外上髁炎患者作为研究对象，其中男35例，女25例，年龄30～64岁，平均（46.17±8.87）岁，病程4～24周，平均（14.00±4.79）周。将患者随机分为对照组（口服扶他林）和观察组（ESWT结合展筋丹揉药），各30例。对照组男性17例，女性13例，年龄30～63岁，平均（45.90±9.29）岁，病程4～24周，平均（13.47±4.46）周；观察组男性18例，女性12例，年龄35～64岁，平均（46.43±8.58）岁，病程8～24周，平均（14.53±5.52）周。两组患者性别、年龄及病程一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》诊断标准［6］：（1）起病缓慢，肱骨外上髁处疼痛，同时可向上臂、前臂放射，手腕伸展、前臂旋前旋后疼痛加重，持物有无力感；（2）肱骨外上髁伸肌总腱附着处有压痛，局部无明显红肿，肘关节屈伸活动无异常改变，前臂伸肌腱牵拉试验（+）；（3）实验室检查无明显异常，X射线片结果正常，偶可见肱骨外上髁处有钙化影、骨膜反应等。软组织超声检查常见腕部伸肌群肌腱内钙化、肌腱变宽、肌腱附着处的骨头表面呈现不规则状，肌腱呈现广泛性异质性。

1.3 纳入标准及排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）符合上述两种诊断标准；（2）年龄在30～65岁之间，男女不限；（3）发病时间3个月以上且3个月内未经过冲击波超声波或类似治疗者；（4）神志清楚，能顺利和医务人员进行交流；（5）本人自愿参与临床实验并签署本实验知情同意书。

1.3.2 排除标准 （1）不符合以上两种诊断标准；（2）年龄小于30岁或大于65岁；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）3个月内接受过理疗、药物治疗或封闭治疗者；（5）合并有类风湿或风湿性关节炎、存在软组织或骨肿瘤、出血性疾病、严重心脑血管功能障碍、多发性神经病、皮肤及胃溃疡、开放性创伤、服用抗凝药期间、安装心脏起搏器、精神疾患及其他特殊体质者。

1.4 终止和撤出研究的标准 （1）不能坚持治疗，患者自行退出；（2）出现意外事件者(如皮下出血、剧烈疼痛、突发其他病症)；（3）治疗过程中若发生严重不良事件或疾病症状恶化者；（4）研究过程中，患者为加速疗效，接受其他治疗方法者；（5）未遵守规定，严重影响有效性及安全性评价者；（6）数据不全，无法统计者。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组 口服扶他林治疗。该组患者治疗期间均服用双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297，75 mg/片）治疗，每次75 mg，每日1次，饭后服用，连续服用2周。

1.5.2 观察组 ESWT结合展筋丹揉药治疗。（1）使用体外冲击波骨科治疗机（深圳市慧康医疗器械有限公司，HK.ESWO-AJ11）治疗的方法：患侧肘关节屈曲，肘部旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区，患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低（能量范围为0.06～0.11 mJ/mm2），冲击1 500次。（2）展筋丹（河南省洛阳正骨医院，豫药制字Z20120253〈洛〉，1 g/瓶）揉药治疗的方法：冲击波治疗结束后，医者蘸取少量展筋丹粉末于拇指，在患者肘部疼痛最明显部位行弹拨、揉按等手法3～5 min，揉药力量以患者感酸胀为度，药物揉完为止，以使药物充分与皮肤接触，便于渗透。每周2次，连续治疗2周。

1.6 观察指标及疗效评定

1.6.1 观察指标及观察周期 两组患者均采用视觉模拟评分法（VAS）对肱骨外上髁疼痛进行评价，视觉模拟评分法是在白纸上简易的画一条粗直线并在粗直线上标明刻度，直线的两端分别注释：“无痛”（标记0分）及“最剧烈的疼痛”（标记10分），患者在测试时按照自己疼痛的感受度，在粗直线某一刻度上作一标记，用作表示主观的疼痛强度，测试完后医生记录患者疼痛程度。两组患者均在治疗前、疗程结束后和疗程结束后3个月进行随访和评价比较。

1.6.2 疗效评定 参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》［8］进行疗效评定。（1）治愈：症状、体征全部消失，可正常工作，VAS评分≤1分，VAS加权值［（A-B）/A×100%］＞75%；（2）显效：症状大部分缓解，可恢复原工作，劳累后感轻度不适，关节活动不受限，VAS评分≤3分，VAS加权值为50%～75%；（3）有效：临床症状改善，VAS评分＞3分，但较治疗前减少3分以上，VAS加权值为25%～50%；（4）无效：症状体征未改善，VAS评分较治疗前无明显减少，VAS加权值＜25%。

1.7 不良反应的预防与处理 （1）每位受试者需要避免空腹治疗，同时要主动消除紧张心理，避免晕厥；（2）局部肿胀疼痛，一般休息可缓解，若出现胃脘部不适，则予以护胃等处理；（3）深部骨痛的发生，可予局麻或镇静剂；（4）微血管损伤可导致短暂的表皮瘀斑形成，故有任何类型的出、凝血障碍都应排除。

1.8 统计方法 收集的数据统一使用SPSS 25.0进行分析处理，计量资料先判定是否符合正态分布，若符合则均使用t检验，计数资料均使用χ2检验，等级资料使用非参数检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后及疗程结束后3个月VAS疼痛评分比较 治疗前两组VAS疼痛评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗2周后和疗程结束后3个月与治疗前组内比较，两组的VAS疼痛评分均降低（P＜0.05）；疗程结束后3个月与治疗2周后组内比较，观察组VAS疼痛评分的增幅不明显（P＞0.05），对照组VAS疼痛评分的增幅较为明显（P＜0.05）；治疗2周后和疗程结束后3个月与对照组组间比较，观察组缓解疼痛的效果均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后及疗程结束后3个月VAS疼痛评分比较（±s，n=30） 分

表1 治疗前后及疗程结束后3个月VAS疼痛评分比较（±s，n=30） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗2周后比较，#P＜0.05，##P＞0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

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2.2 临床疗效比较 观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗2周后两组疗效比较

2.3 复发率比较 疗程结束后3个月各组复发率经分析得出对照组为22.73%，观察组为7.14%，对照组的复发率约是观察组的3.18倍，说明观察组在降低复发率方面较对照组具有明显优势（P＜0.05）。

2.4 安全性评定 两组患者在治疗过程中均未发生严重不良事件，其中对照组患者发生胃胀1例及恶心症状1例，予以护胃解痉处理后均好转，观察组患者发生皮肤瘀斑症状2例，予以后期ESWT能量调整处理后改善。

3 讨论

肱骨外上髁炎主要临床表现是以肘外侧的疼痛及压痛为主，治疗后容易复发，严重影响患者日常生活。中医学认为肱骨外上髁炎属“痹证”范畴，其病因多与外伤劳损、风寒湿邪侵袭、瘀血等有关联，病性多以实证为主，治疗多为祛风通络、除湿散寒、活血化瘀，正如《临证指南医案·痹》中云：“不外乎流畅气血，祛邪养正，疏通脉络诸法”。

体外冲击波（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）最早应用于泌尿系结石，随着进一步研究发现其对于骨折及骨肌疾病也有明显效果。ESWT是一种高频率的机械振动波治疗技术，具有非侵入性、组织损伤小、疼痛缓解迅速、治疗周期短、治疗风险低等特点，其能量不易被浅表软组织吸收，渗透性强，适合治疗骨肌疾病［9］。

展筋丹又名七珠展筋散，开端于平乐郭氏正骨家族，现已有200多年的临床使用历史，临床常用于软组织疾患及关节损伤、网球肘、皮肤褥疮及溃疡等的治疗［10］。展筋丹的药物组成主要有血竭、乳香、没药、麝香、三七等。方中血竭能散瘀止血定痛，乳香和没药具有活血化瘀、定痛的作用，麝香能通透筋骨、通络散瘀，三七具有止血化瘀生新、消肿定痛的作用。手法是通过手与皮肤直接接触做功，很大限度地增加了药物与皮肤的接触率及面积，并且摩擦手法的热效应具备升温、加快血流等的优势，能更进一步的加速药物吸收［11-12］。故方中诸药配伍共同起到活血散瘀、通络止痛的作用，结合拨、揉等按摩手法可以使药物向深层渗透，中药在组织中可以长时间产生活血止痛效果，增强疗效［13］。

本研究比较ESWT结合展筋丹揉药与扶他林口服治疗肱骨外上髁炎的临床效果，观察组在缓解疼痛及降低复发率方面均优于对照组（P＜0.05），证明了ESWT结合展筋丹揉药治疗肱骨外上髁炎的有效性，且ESWT与展筋丹揉药具有简、便、效、廉等优点，可在临床工作中广泛开展。