VCTDSA、CTA及MRA评价后循环脑梗死椎动脉狭窄的效能对比

迟宝权 刘亚静 崔雷雷 刘朝艳 赵鹏

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

后循环脑梗死是椎基底动脉缺血引起的脑循环障碍症候群，相比前循环脑梗死患者，后循环脑梗死患者神经损伤程度更为严重，溶栓成功率低，预后差〔1〕。后循环脑梗死患者中椎动脉狭窄占所有狭窄动脉82.18%〔2〕。椎动脉是后循环梗死的主要责任血管〔3〕，椎动脉狭窄引起后循环障碍发病率达20.00%〔4〕。因此通过评价椎动脉是否存在狭窄及狭窄程度对后循环缺血病变的诊治及二级预防均有重要指导意义。容积CT数字减影血管造影(VCTDSA)、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)均可用于椎基底动脉病变的诊断，但是目前少有三者在判断椎动脉狭窄的效能对比研究，鉴于此，本研究分别评价VCTDSA、MRA、CTA诊断椎动脉狭窄的诊断效能，为临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年10月至2018年12月衡水市人民医院神经内科102例后循环脑梗死患者临床资料。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，且经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实责任病灶位于后循环供血区域〔5〕；②所有患者接受VCTDSA/MRA/CTA检查和数字减影血管造影(DSA)检查；③发病1 w内入院；④本研究所需影像资料清晰且完整。排除标准：①脑出血、脑血管畸形等非缺血性脑血管病；②前循环脑梗死患者；③造影剂禁忌证。根据检查方式不同将患者分为VCTDSA组(n=32)、MRA组(n=30)、CTA组(n=40)，VCTDSA组32例，男19例，女13例，平均年龄(57.85±4.67)岁，临床症状：偏侧肢体乏力或麻木14例，头晕头痛7例，言语不清4例，视物不清或成双3例，双侧肢体乏力2例，反应迟钝2例；合并疾病：高血压11例，糖尿病12例，高脂血症10例，冠心病3例。MRA组男19例，女11例，平均年龄(58.03±5.19)岁，临床症状：偏侧肢体乏力或麻木12例，头晕头痛8例，言语不清3例，视物不清或成双3例，双侧肢体乏力2例，反应迟钝2例；合并疾病：高血压9例，糖尿病12例，高脂血症11例，冠心病2例。CTA组男24例，女16例，平均年龄(58.19±5.37)岁，临床症状：偏侧肢体乏力或麻木16例，头晕头痛7例，言语不清6例，视物不清或成双4例，双侧肢体乏力4例，反应迟钝3例；合并疾病：高血压13例，糖尿病15例，高脂血症11例，冠心病5例。3组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究已获得医院伦理会批准。

1.2影像检查方法

1.2.1MRA Verio 3.0T MR扫描仪(德国西门子)，头颈联合线圈，采用快速3DFLSAH序列扫描主动脉弓至颅顶，参数设置TR：5.05 ms，TE:1.27 ms，反转角45°，层厚1.0 mm，矩阵128 mm×512 mm，视野30 cm，扫描时间74 s，像素大小为0.78 mm×1.07 mm×1.0 mm。双筒高压注射器(日本Nemoto公司)经肘静脉2 ml/s注入钆喷替酸葡甲胺25 ml，采集图像行剪影重建。

1.2.2CTA Lightspeed 64层螺旋CT(美国通用)，先行头颅平扫，参数设置：管电流120 mA、管电压80 kV、矩阵512 mm×512 mm、薄层重建层厚5 mm或2.5 mm、探测器准直为0.5 mm×64，球管旋转速度0.5 s/周、8层/转。再行动脉期扫描，双筒高压注射器(日本Nemoto公司)经肘静脉5 ml/s注入碘普罗胺(370 mgI/ml)50 ml，30 s完成扫描。扫描完成所有图像传至工作站，应用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、三维重建(VR)进行头颈部大血管不同方位图像重建。

1.2.3VCTDSA Lightspeed 64层螺旋CT(美国通用)，先平扫，选取C4水平颈动脉分叉处椎动脉为感兴趣区，设定造影剂阈值，嘱患者屏气，双筒高压注射器(日本Nemoto公司)经肘静脉5 ml/s注入碘普罗胺(370 mgI/ml)50 ml，启动快速强化扫描，每间隔1s监测感兴趣区药物浓度变化，开启智能跟踪，取椎动脉全程强化数据，薄层重建后传输至工作站，进行数字减影成像。

1.2.4DSA FD 20血管造影机(荷兰飞利浦)，介入放射科医师在局麻下应用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置管至左、右侧椎动脉，通过5F导管6 ml/s注入碘海醇造影剂9 ml，行造影检查，动脉减影速率为2 ml/s，持续4 s。

1.3资料分析 由两名10年以上相关工作经验的介入放射科医师采用双盲法、独立审片，取最终一致性结论。观察指标：(1)椎动脉狭窄，将椎动脉直径缩小程度>50.00%定义为狭窄〔6〕。(2)狭窄分级：根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验测量标准判断椎动脉狭窄率，狭窄率=(正常血管直径-狭窄部位直径)/正常血管直径×100。狭窄率>50.00%为轻度狭窄，50.00%～69.00%为中度狭窄，70.00%～99.00%为重度狭窄，100.00%为闭塞〔7〕。(3)椎动脉狭窄部位，根据椎动脉解剖学将椎动脉分为V1(起始点至C6横突孔下)、V2(C6横突孔下至C2横突孔上缘)、V3(C2横突孔上缘至寰枕后膜入口硬膜区)、V4(寰枕后膜入口硬膜区至椎动脉所形成基底动脉区)〔8〕。(4)椎动脉发育不良，诊断标准：①椎动脉全程纤细管径<2.0 mm，健侧椎动脉管代偿增粗；②椎动脉扭转、夹层、解剖变异等〔9〕。以DSA为金标准，判断 VCTDSA、MRA、CTA诊断椎动脉狭窄的效能。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行Kappa一致性检验、受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉狭窄部位与DSA比较 102例后循环梗死患者中84例存在椎动脉不同程度狭窄或闭塞。以V1部位狭窄比例最高(65.48%)，其次为V4检出率(19.05%)，V2、V3部位狭窄率最低。不同检查方式对椎动脉狭窄检出结果见表1。经Kappa一致性检验VCTDSA、MRA、CTA对椎动脉狭窄检出结果与DSA一致性系数分别分为0.756、0.432、0.602(均P<0.05)。以DSA诊断结果为准，VCTDSA、MRA、CTA诊断椎动脉狭窄的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.863、0.760、0.797，灵敏度分别为92.59%、72.00%、84.38%，特异度分别80.00%、80.00%、75.00%。

表1 VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉狭窄部位与DSA结果比较(n)

2.2VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉狭窄程度与DSA比较 本组84例椎动脉狭窄或闭塞患者轻度狭窄27例，中度狭窄36例，重度狭窄18例、闭塞3例，VCTDSA、MRA、CTA正确诊断见表2。经Kappa一致性检验VCTDSA、MRA、CTA对椎动脉狭窄程度判断结果与DSA一致性系数分别分为0.603、0.415、0.569(均P<0.05)。

表2 VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉狭窄程度与DSA结果比较(n)

2.3VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉发育不良与DSA比较 102例后循环梗死患者中29例存在椎动脉发育不良，左侧19例，右侧10例。VCTDSA、MRA、CTA检出情况见表3。经Kappa一致性检验VCTDSA、MRA、CTA对椎动脉发育不良判断结果与DSA一致性系数分别分为0.771、0.395、0.631。以DSA诊断结果为准，VCTDSA、MRA、CTA诊断椎动脉发育不良AUC分别为0.901、0.636、0.804，灵敏度分别为88.89%、50.00%、75.00%，特异度分别93.75%、79.16%、85.71%。

表3 VCTDSA、MRA、CTA评价椎动脉发育不良与DSA结果比较(n)

3 讨 论

不同后循环脑梗死患者病变血管分布差异明显，明确其血管异常分布情况及类型对患者临床治疗有重要指导意义〔10〕。椎动脉粥样硬化、狭窄或闭塞是后循环脑梗死的主要病因和基本病理特征，采用影像手段准确评估椎动脉狭窄及狭窄程度有助于判断脑梗死范围及其严重程度〔11〕。DSA空间分辨率高，可明确责任血管分布及其狭窄程度，但该检查方式存在有创、辐射大、耗时、昂贵等弊端。MRA、CTA是临床应用较为成熟的非侵入性血管成像技术，对病变血管狭窄程度及类型均有一定的诊断价值，VCTDSA是基于CTA技术基础上发展而来的新技术，VCTDSA利用数字减影方法去除颅骨及不强化软组织，一次性获得完整脑血管图像，不受操作者图像重建技术和对病变认知水平影响，在脑血管疾病诊断方面具有较高的应用价值和前景〔12〕。

本研究后循环脑梗死患者中椎动脉狭窄发生率与曹建书等〔2〕报道结果一致，验证了椎动脉血管病变与后循环脑梗死发病的关系。本研究结果说明VCTDSA在诊断椎动脉狭窄方面效能优于CTA、MRA。VCTDSA在CTA技术上利用减影软件得到血管减影图像，有效避免了骨骼结构及非强化软组织干扰，可检测出直径1 mm 的微小血管病变，血管显示率高，同时具有CTA 空间分辨率和三维立体显像能力，因此能清晰显示脑血管各级分支解剖位置、大小、形态，实现对后循环血管病变精准评价，提高脑血管病变的检出率和确诊率，被认为有望取代DSA作为脑血管疾病的无创诊断方式〔13〕。与CTA比较，VCTDSA血管成像图像质量更清晰，可操作性增强，重建后处理时间大大缩短，更有利于脑血管病变的诊断。肖艳等〔14〕采用VCTDSA、DSA分别对39例脑动静脉畸形患者进行比对研究，发现VCTDSA对脑动静脉畸形诊断的灵敏度和特异度分别为100.00%和97.20%。本研究结果提示VCTDSA可用于全面评估后循环脑梗死患者椎动脉病变程度，为临床诊疗提供可靠参考。

CTA是一种扫描速度快、诊断率高且实用性强的成像技术，通过CTA可了解椎基底动脉血管走形等形态学特征，判断病变血管狭窄情况及斑块性质，对脑血管病变有较高敏感性〔15,16〕。本研究结果说明CTA在诊断椎动脉狭窄方面存在局限性，表现在CTA受空间分辨率和容积效应影响对小动脉的判断，其次受颅骨干扰较大容易漏诊和误诊，尤其是椎动脉血管受颈椎影响显示不完整，难以显示椎动脉病变全貌导致漏诊和误诊。MRA空间分辨率较低，成像时间长，易受患者运动、血流速度、血管狭窄程度和类型影响导致图像质量偏差或出现信号缺失。本研究MRA对椎动脉狭窄检出率、椎动脉狭窄程度、发育不良判断准确率均最低，与DSA检出结果一致性偏低，与严震等〔17〕报道结果一致。说明MRA在椎动脉狭窄方面诊断效能有待提高，考虑原因为MRA 根据血流状态、方向及速度进行血管成像，受血液流动状态影响较大，血流差异可导致信噪比减低，其次MRA立体成像能力不如CTA和VCTDSA，易受血肿及脑软化灶信号影响引起伪影，增强MRA空间分辨率低，对小血管病变检出效果有限。本研究VCTDSA对椎动脉狭窄、狭窄程度、发育不良判断方面均存在部分漏诊和误诊现象，分析原因可能受时间、空间分辨率影响对细小血管显示欠佳导致，也可能与诊断医师经验有关。