微卫星不稳定Ⅲ期结肠癌患者术后单纯辅助化疗复发及转移危险因素

邓嘉秋 林龙 冯德魁 吕生辉 马国辉 邹江 赖志亨 张云芳

(海南省中医院，海南 海口 570203)

结肠癌是高发的消化系统恶性肿瘤，不良的饮食习惯，例如蛋白质过量，蔬菜水果摄入不足等都会诱导直肠癌发病率上升〔1〕。根据以往文献发现，国际高发展国家的结肠癌发病率极高，我国结肠癌患者发病率占据消化道恶性肿瘤的第三位〔2〕。结肠癌的发病位置在直肠与乙状结肠的交汇处，中年男性及绝经期女性是易发人群，主要以腺癌、黏液腺癌、未分化癌为主，发病特点是癌细胞肠管环形发展，由表层向深层扩散，逐渐侵袭淋巴。典型的临床特点为血便等〔3〕。提高结肠癌早期诊断对于提高预后具有重要意义。

错配修复基因功能缺陷(dMMR)不稳定微卫星(MSI)在结肠癌疾病诊断中发挥关键作用〔4〕。微卫星在DNA中具有串联序列的作用，但错配修复DNA功能障碍时，会导致MSI。化疗是结肠癌临床治疗的重要方法之一。有研究指出MSI可以预测结肠癌患者预后〔5〕。但也有文献表明MSI与结肠癌及化疗疗效无显著关联，所以本文探讨微卫星不稳定Ⅲ期结肠癌患者术后单纯辅助化疗复发及转移危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2017年5月海南省中医院接受根治手术肿瘤淋巴结转移(TNM)分期为Ⅲ期的82例结肠癌患者，平均年龄(60.98±7.39)岁，病灶位于左侧回肠50例，右侧回肠32例，结肠癌分期高、中、低的例数分别为8例、60例、14例，出现淋巴转移30例。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①进行结肠癌根治手术；②TNM分期Ⅲ期结肠癌根治术患者〔6〕；③临床信息齐全；④病理组织保存完好；排除标准：①手术未进行彻底全直肠系膜切除术(TME)；②同时伴随其他部位出现肿瘤；③依从性差或不配合者。

1.3免疫组化法检测结肠癌组织中错配修复DNA表达 将患者手术取出的结肠癌组织进行脱蜡处理后加入人类mutL同源(hMLH)1、hMSH2及hMSH6抗体，按照1∶300比例进行稀释，将50 μl滴于结肠癌组织中，4℃放置24 h。37.5℃静置0.5 h后，将二抗滴入结肠癌组织，37.5℃静置0.5 h，采用辣根过氧化物酶及二氨基联苯胺(DAB)染色0.5 h，树脂封片。结果判定：在双盲环境下，由两名病理科医生进行结果判定。每个切片组织在400倍显微镜观察多个不同角度，出现棕褐色为阳性，阳性细胞占据所有细胞数占比<30%为阴性，≥30%为阳性。在所有错配修复蛋白中，表达缺失≥2 为高频MSI(MSI-H)，1个为低频 MSI(MSI-L)，未见为微卫星稳定(MSS)。

1.4化疗方法 根据1.3结果分组，将MSI-H患者分为高频组，其余患者分为普通组，均采用FOLFOX6方案进行化疗，奥沙利铂0.01 g/m2；亚叶酸钙0.04 g/m2，第1天静脉滴注120 min,后5-氟尿嘧啶(5-FU2)0.2～0.3 g/m2，持续静脉泵入46 h；14 d重复1次。连用4～8个周期。

1.5随访 所有患者进行24个月跟踪随访，3个月1次，术后12个月时门诊复查，包括CT、常规体检等。

1.6疗效标准 疗效判定：采用实体瘤反应评价标准(RECIST)〔7〕标准，完全缓解：未见肿瘤病灶。部分缓解：残留肿瘤病灶；疾病稳定：残留肿瘤病灶且呈现纤维增生；疾病进展：出现大量残留肿瘤病灶。完全缓解和部分缓解为有效。

1.7统计学分析 采用 SPSS22.0 软件进行χ2检验、秩和检验、t检验、Log-rank检验、Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1MSI检测结果 高频组18例(21.95%)，普通组中21例(25.61%)为MSI-L,43例(52.44%)为MSS。见图1。

图1 结肠癌组织hMLH1、hMSH2及hMSH表达(DAB，×200)

2.2高频组和普通组临床病理指标比较 两组年龄、肿瘤部位、肿瘤分化程度差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 高频组和普通组临床病理指标比较〔n(%)〕

2.3高频组与普通组化疗疗效比较 高频组化疗有效率(88.89%，完全缓解2例，部分缓解10例，疾病稳定4例、疾病进展2例)与普通组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4高频组与普通组结肠癌复发率比较 高频组结肠癌复发率〔5例(27.78%)〕显著低于普通组〔29例(45.31%)，χ2=4.310，P<0.05〕。

2.5高频组与普通组生存率比较 随访24个月发现，高频组存活16例(88.89%)，普通组存活45例(70.31%)，两组生存率差异有统计学意义(χ2=3.688，P<0.05)，见图2。

图2 高频组与普通组生存率比较

2.6影响Ⅲ期结肠癌患者预后多因素分析 以随访死亡为因变量，年龄<65岁和高频MSI为Ⅲ期结肠癌患者预后的保护因素(P<0.05)，复发是Ⅲ期结肠癌患者预后的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响Ⅲ期结肠癌患者预后多因素分析

3 讨 论

DNA错配修复缺陷在结肠癌患者中较为常见，本研究发现在Ⅲ期结肠癌患者中MSI发展占比为47.56%，可能与MSI的形成机制、不同DNA错配及统一错配基因不同有关。在结肠癌早期检测中，DNA错配修复缺陷技术可用于中晚期结肠癌的筛查，对选择适当的化疗及治疗方案和改善预后具有积极意义〔7〕。在Ⅲ期结肠癌临床病理中，与高频MSI相比，低频MSI组别的特点主要为年龄>65岁，病变在左半结肠、淋巴结无转移。研究表明在低频MSI组中淋巴结转移较少，考虑与淋巴结清扫术相关〔8〕。既往研究发现MSI常见于结肠癌中，其不稳定程度与肿瘤的直径和分化程度相关〔9〕，在诊断结肠癌中具有较高的敏感性和特异性〔10〕。除此之外，MSI有约25%的原因是由于DNA错配修复基因的缺陷诱导hMSH2及hMSH6的产生，其在预测结肠癌患者不良预后中有一定价值〔11〕。DNA错配过程中改变重复序列导致MSI，因此dMMR与MSI的表达存在一致性。周林艳等〔12〕、王丽等〔13〕研究发现在结肠癌患者中，MSI-L患者与MSI-H患者好发年龄、分化程度、受累的结肠部位等存在统计学差异。这表明微卫星不稳定Ⅲ期结肠癌患者的病理特征存在一定倾向性，与本文的研究内容具有相似点。

化疗可在一定程度上灭活MSI结肠癌患者术后化疗残留的癌细胞，延长患者生存周期〔14〕。Gkekas等〔15〕研究发现MSI-H结肠癌患者采用FOLFOX6化疗方案可以提高生存率。高频MSI是Ⅲ期结肠癌患者预后较好的独立预测指标〔16〕。国际上有项对Ⅲ期结肠癌患者的研究发现，高频MSI在Ⅲ其结肠癌患者中更为常见，且与Ⅲ期结肠癌患者预后较佳相关〔17〕。高频MSI结肠癌患者的2年生存率显著高于低频MSI或MSS患者，对Ⅲ期结肠癌患者进行随访，高频MSI患者结肠癌复发率少于MSI或MSS患者，可能与高频MSI具有纠正DNA复制过程中的错配相关〔18〕。石中正等〔19〕、程羽青等〔20〕研究发现同等条件下，高频MSI结肠癌细胞增殖速度低于MSI或MSS的结肠癌细胞株，这可能与微卫星不稳定性修复缺失耐药性有关。综上所述，Ⅲ期结肠癌患者的微卫星不稳定与病理关系相关，可以作为Ⅲ其结肠癌患者预后指标之一，高频MSI患者生存率较佳。