老年冠脉搭桥患者术后谵妄影响因素的前瞻性研究*

马富珍 段彦宏 郑栋莲 郭淑萍

宁夏医科大学总医院，宁夏银川市 750004

随着我国步入老龄化社会，老年冠心病日趋成为家庭和社会的重要疾病负担[1]。冠状动脉旁路移植术(CABG，即冠脉搭桥)是国际公认治疗冠心病的最佳方式。术后谵妄指患者经历外科手术后急性发作的注意力及全脑认知功能紊乱[2]，是CABG术后患者常见的并发症[3]。我国CABG术后谵妄发生率为17.7%～50.6%[4]。术后谵妄可延长患者机械通气时间，增加术后并发症发生率和病死率，加重患者经济负担，影响患者生活质量[5]。

近年来，研究者逐渐认识到老年患者自身生理储备状态比手术更影响术后疾病的转归，而衰弱概念的引入可以更准确、全面地评估老年人的生理储备状态[6]。衰弱的老年人多系统储备功能下降，导致机体易损性增加、抗应激能力减退[7]。有研究表明：术前衰弱是发生术后谵妄的危险因素[2]，但目前国内鲜有前瞻性研究针对老年冠心病患者群体，了解术前衰弱对CABG术后谵妄发生风险的影响。本研究采用前瞻性研究设计，探讨老年CABG术患者术前衰弱等因素对术后谵妄发生风险的影响，为临床医护人员早期有效识别、干预冠脉搭桥术后谵妄的高危人群提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性队列研究设计，选取2019年6月—2020年6月入住宁夏2所三级甲等医院心脏大血管外科行冠脉搭桥患者168例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合WHO制定的缺血性心脏病诊断标准；(3)经外科医师诊断同意行冠状动脉旁路移植术者；(4)知情并同意参与本研究。排除标准：(1)合并冠状动脉以外急性疾病，如肝、脑、肾等重要脏器疾病；(2)急诊手术或再次手术行冠脉搭桥者；(3)精神障碍者。剔除标准：各种原因导致未手术或术后住院期间死亡者。

1.2 调查方法 统一主试和指导语，由4名熟悉本研究目的及方法的护士在患者入院24h内对其进行问卷调查及评估，获取一般资料；术前48h内进行衰弱评估；于术前、术后24h内通过电子病历记录获取患者术前、手术相关资料；术后1～7d进行谵妄评估。

1.3 调查工具

1.3.1 衰弱：采用Fried衰弱表型量表(Fried frailty phenotype)进行评估，包括：不明原因体质量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、躯体活动量低5项指标，满足3项及以上评定为衰弱[8]。

1.3.2 谵妄：评估分2个步骤[9]：第1步采用躁动—镇静量表(RASS)进行评估，如RASS为-4或-5分则停止，重新评估RASS≥-3分则进入第2步；第2步采用ICU谵妄诊断意识状态评估量表(CAM-ICU)，评估内容包括：(1)意识状态的急性改变或反复波动：观察患者精神状态是否与基础水平不同或过去24h内有无意识状态波动，若出现上述任一情况则评定为阳性；(2)注意缺损：由图片或数字法组成，通过让患者选出正确图片或在听到特定数字时握手示意来筛查其注意力，若错误超过2个评定为阳性；(3)思维紊乱：采用指示法和提问法，提示部分要求患者一次完成2个指令动作，完成全部指令得1分；(4)意识清晰度改变：患者RASS评分不为“0”即为阳性。

2 结果

2.1 患者一般资料 被调查168例患者年龄60～76(65.10±4.39)岁，其中男106例(63.1%)，女62例(36.9%)，均已婚、有医保，无独居者。月收入<1 000元者82例(48.8%)，1 000～2 999元者58例(34.5%)，3 000元及以上者28例(16.7%)；学历为小学及以下88例(52.4%)，初中40例(23.8%)，高中及以上40例(23.8%)；术前冠脉病变支数≥3条者136例(81.0%)；66.7%的患者(112/168)存在术前合并症，其中合并高血压90例(53.6%)，合并糖尿病56例(33.3%)，合并脑梗死12例(7.1%)，合并肾脏疾病12例(7.1%)，合并呼吸系统疾病4例(2.4%)；本研究中患者BMI值为17.58～33.20(24.54±3.44)，根据国家卫生计生委对BMI的推荐分类标准[10]，体重过轻者(BMI<18.5)者6例(3.6%)；体重正常者(18.5≤BMI<24)66例(39.3%)；超重者(24≤BMI<28)66例(39.3%)；肥胖者(BMI≥28)30例(17.9%)。

2.2 患者CABG术术前衰弱发生状况 本研究中发生术前衰弱者46例(27.4%)。衰弱组平均年龄(67.09±3.99)岁，高于未衰弱组的(64.34±4.30)岁(t=-3.760，P<0.001)。以中位数划分，年龄>64岁的患者中衰弱发生率为41.5%(34/82)，年龄≤64岁患者中衰弱发生率为14.0%(12/86)，两组比较差异具有统计学意义(χ2=15.977，P<0.001)。

2.3 老年CABG术患者术后谵妄发生状况及影响因素 本研究中发生术后谵妄者28例(16.7%)。谵妄组平均年龄(67.57±3.65)岁，高于未谵妄组的(64.60±4.38)岁(t=-2.374，P=0.020)；年龄>64岁的患者中谵妄发生率为29.3%(24/82)，年龄≤64岁患者中谵妄的发生率为4.7%(4/86)，两组比较差异具有统计学意义(χ2=18.315，P<0.001)。谵妄组平均BMI 21.81±2.36，低于未谵妄组的25.08±3.38(t=4.378，P<0.001)。以国家卫计委对BMI的推荐分类标准为依据分组，考虑到BMI<18.5者仅6例，将BMI<24者合并为一组，三组谵妄发生率差异具有统计学意义(P<0.001)。

单因素分析显示：术后谵妄组与非谵妄组患者在年龄、BMI、是否术前衰弱3个方面有统计学差异(均P<0.05)；在性别、受教育程度、术前白蛋白、手术时间、术前有无合并症5个方面差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。年龄、BMI、术前衰弱3个变量中：年龄与BMI不相关(P>0.05)，衰弱与年龄(r=0.310，P=0.004)和BMI(r=-0.293，P=0.007)均为弱相关，反映各变量间不存在多重共线性，可纳入Logistic回归。以术后是否发生谵妄(0=否，1=是)为因变量，年龄(0=64岁及以下，1=64岁以上)、BMI(0=BMI<24组，1=超重组，2=肥胖组)、术前衰弱(0=阴性，1=阳性)为自变量行二元Logistic回归，结果显示：年龄>64岁者较年龄≤64者发生术后谵妄的风险明显增加(OR=6.123，95%CI：1.803～20.794，P=0.004)；以BMI<24组为参考，超重者发生术后谵妄的风险降低(OR=0.220，95%CI：0.073～0.668，P=0.008)；术前衰弱者较未衰弱者发生术后谵妄的风险明显增加(OR=7.317，95%CI：2.612～20.496，P<0.001)，见表2。

表1 老年CABG术患者术后谵妄组与非谵妄组人口统计学特征和临床基线资料比较

表2 老年CABG术患者术后谵妄影响因素的二元Logistics回归分析(n=168)

3 讨论

3.1 老年CABG术患者术前衰弱与术后谵妄的发生状况 本研究中，患者术前衰弱发生率为27.4%，接近王湾湾等[11]对老年住院患者衰弱的研究结果(25.1%)；术后谵妄发生率为16.7%，高于吕晓艳等[12]对老年非心脏外科手术患者术后谵妄的研究结果(12.82%)，可能与本研究以行CABG术老年冠心病患者为研究对象，而不同疾病及手术类型的患者术后谵妄的发生风险有所不同有关。

3.2 老年CABG术患者术后谵妄的影响因素分析 本研究结果表明：年龄较高和存在术前衰弱是老年CABG术患者发生术后谵妄的危险因素。衰弱是年龄和躯体疾病逐渐积累的表达，随着年龄的增长，衰弱的比率处于上升状态[13]。在本研究中，年龄>64岁的CABG术患者中术前衰弱的发生率显著高于年龄≤64岁患者，发生术后谵妄的风险也增加了5倍多。老龄患者器官储备能力下降且多伴有不同程度的基础疾病，重要组织器官及心理创伤修复能力下降，耐受手术、麻醉、心理等应激的能力差，术后并发症发生率和死亡率高[14]。心脏手术作为较大的应激源，会引起患者内分泌、代谢及免疫功能失衡；衰弱患者应对能力尤其不足，从而处于显著、不成比例的代偿失调状态，更易导致术后不良事件的发生[15]。

本研究还发现：与消瘦与体重正常的患者比较，超重状态(24≤BMI<28)是老年CABG患者发生术后谵妄的保护因素。BMI是反映人体营养和健康状况的重要指标。已有研究表明：超重患者营养风险检出率较低[16]；与正常体质量比较，超重是老年人认知功能的保护因素[17]。此外，较高水平BMI是老年冠心病患者衰弱的保护因素[11]，也是高龄老人5年生存的独立保护因素[11]。表明超重老年人可能在某些方面有相对高的生理储备，因而成为保护因素。也有研究发现：对非心脏手术后进入ICU的老年患者，低体重指数(BMI<20.0)是增加术后谵妄风险的独立危险因素之一[9]。本研究中因消瘦患者过少，老年CABG患者术后发生谵妄的BMI截断值还有待扩大样本进一步探索。

术后谵妄为老年患者术后常见并发症，可导致跌倒、残疾、死亡等多种不良结局，对患者术后生存质量影响巨大，但其识别率相对较低[18-19]。基于危险因素识别的术前干预可能降低术后并发症的发生率，从而有效提高老年患者的预后与生存质量，减轻社会医疗负担[20]。针对老年CABG患者，术前评定衰弱与营养状况并及早给予积极干预，提高营养水平，改善或延缓衰弱的发展尤为重要。

本研究的局限在于：样本量有限；纳入研究的营养指标不全面；缺乏对患者认知、心理层面变量影响的探讨；未进行患者出院后随访。有必要扩大样本，完善和补充变量，增加出院后随访展开进一步研究。