腹腔镜治疗升结肠癌合并腹茧症1例

马胜辉 任 佳 蔡淑云 李建华 王 翔

河北省承德市中心医院肿瘤科 067000

腹茧症又称原发性硬化包裹性腹膜炎、原发性小肠禁锢症、局限性小肠外膜包裹症、小肠阶段性纤维包裹症等，以腹腔全部或部分脏器被致密灰白色的质韧纤维膜所包裹为主要特点，因其形似蚕茧而得名,女性多于男性。腹茧症分为原发性和继发性两种。原发性腹茧症患者一般由先天性腹膜缺失、发育不良引起，继发性腹茧症一般由腹部外伤、腹部手术史、腹部结核、腹透析、脑室腹腔分流术、腹腔血管转流术、肝移植、腹腔内化疗、异质性纤维材料植入、复发性腹膜炎、肝硬化、胃肠道恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、长期服用β受体阻滞剂和寄生虫感染等因素刺激引起腹膜慢性炎症及纤维化改变，从而导致继发性腹茧症[1]。我科于2021年5月21日收治1例升结肠癌患者，术中发现合并腹茧症，现报道如下。

1 病例资料

患者男，58岁，汉族，农民，主因“腹部胀痛7个月”于2021年5月21日入院。现病史：患者7个月前无明显诱因出现腹部胀痛以右上腹为主，无恶心呕吐、呕血黑便，无里急后重，无停止排气排便，为求治疗就诊于我院，门诊查结肠镜提示升结肠癌(图1)？结肠镜活检病理：升结肠黏膜腺体重度异型增生，有癌变。自发病以来，精神状态良好，食欲一般，睡眠一般，大、小便正常，体重减轻10kg。既往体健，家族中无类似患者。查体：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，以右侧腹为主，无反跳痛、肌紧张。肝脏未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门指检未见异常。腹部CT：升结肠癌，肠管扩张、积气，部分肠管粘连成团(图2)。

图1 结肠镜升结肠癌图像

图2 腹部CT提示升结肠癌，肠管扩张积气粘连成团

2 治疗经过

患者升结肠癌诊断明确，手术指征明确，完善检查未见手术禁忌，于2021年5月26日在全麻下行腹腔镜辅助右半结肠癌切除术，肠粘连松解术。术中探查见肿瘤位于升结肠中段，大小约8cm×8cm×6cm，肿瘤局部与侧腹壁有粘连，内侧与成团小肠粘连，腹腔内小肠多段粘连呈团状改变，被致密灰白色纤维膜包裹，形似蚕茧(图3)。完整切除肿瘤及肿瘤侵犯的成团小肠。因患者无肠梗阻症状，故其余肿瘤未侵犯的粘连肠管未做特殊处理。手术过程顺利，术中出血约50ml。术后病理(B1552812)：右半结肠溃疡型中分化腺癌，侵犯浆膜下组织，上下残端阴性，脉管瘤栓阴性，神经侵犯阴性，回肠部分肠管粘连扩张，淋巴结未见转移癌(0/28)，免疫组化:KI67(约60%+)，MLH1(+)，MLH2(+)，MLH6(+)，PMS2(+)。患者术后第6天进食，进食好，排气排便通畅，术后第10天出院。

图3 术中探查见肿瘤及粘连成团肠管，表面可见灰白色纤维膜包裹

3 讨论

腹茧症由Foo等人于1978年首次命名。因腹茧症缺乏特异性临床表现，所以临床上误诊率较高，多以肠梗阻为主要临床表现。CT在腹茧症的诊断中具有重作用[2]，主要表现为局限性腹腔积液、积气，粘连成团的小肠被强化的纤维膜包裹，形似蚕茧，肠管走行呈麻花状，肠系膜结构紊乱等。腹茧症的治疗手段包括保守治疗及手术治疗，肠梗阻是腹茧症明确的手术指征，手术包括切除包膜，肠粘连松解，解除肠管梗阻。有学者主张行肠排列术以降低肠梗阻发生率，肠排列手术包括肠外排列及肠内排列，肠外排列即游离自Treize韧带至回盲部的全部肠管，将小肠蛇形平行排列，转弯处肠管避免角度过小导致梗阻，邻近两排肠管间行浆肌层间断缝合固定，再将每个转弯处肠管浆肌层与后腹膜间断缝合固定。肠内排列多用鼻胃管或鼻肠管自近端空肠或阑尾残端顺行或逆行插管置入肠腔内，再将肠袢按顺序排列置于腹腔内，使术后肠管间自行形成粘连。也要有学者主张不行肠排列手术以免加重肠粘连[3]。

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在腹茧症诊治过程中崭露头角，具有创伤小、恢复快等优点，但是由于腹腔镜手术难度大，术中精确识别肠管及附着茧膜尤为重要，可避免损伤肠管，应用腹腔镜手术治疗腹茧症，也应该把握好手术适应证，其并非适合所有患者[4]。腹茧症较为罕见，缺乏特异性临床表现，因此诊治经验相对缺乏，存在漏诊情况，本例患者以恶性肿瘤入院，术中发现合并腹茧症，特此报道。笔者相信随着医学的进步，腹茧症的诊治会迈向新的台阶。