气管支气管软化症合并肺部感染儿童的临床特征及电子支气管镜诊治意义

石颖玉 罗明鑫 陈天平 华山

气管支气管软化症(Tracheobronchomalacia，TBM)是一种由于气管支气管管壁软骨环和纵行弹性纤维因先天发育畸形或后天感染、压迫等因素导致的结构异常，致使气道管壁硬度及韧性降低的气道疾病[1]。此疾病在支气管镜下显示为呼吸时气道塌陷，临床上由于气道塌陷，使痰液排出受阻及通气功能障碍而表现出慢性咳嗽、反复喘息甚至呼吸困难等症状。由于单纯气管支气管软化症可无临床症状，即使合并感染时症状亦不典型，易漏诊、误诊而延误治疗，故本文选取我院住院的肺部感染的患儿，通过支气管镜来了解气管支气管软化症及其相关特点，通过对比并分析其临床特征及电子支气管镜下特征，增加临床医生对气管支气管软化症的认识，促进其早期诊断，早期治疗，避免漏诊、误诊。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年1月—2019年6月在安徽省儿童医院呼吸内科住院治疗的肺部感染治疗效果不佳或反复肺部感染的患儿124例进行研究，其中男孩67例，占总数的54.03%，女孩57例，占总数的45.97%，年龄均在1月-5岁之间。

二、纳入和排除标准

纳入标准：①有呼吸道感染症状，胸部影像学示：肺部炎症。如：胸部CT或胸片示：可见点片状高密度影、间质改变或大片状高密度影等肺部感染征象；②在外院和我院治疗时间超过7天，症状无缓解或1年内有2次及2次以上的肺部感染史；③同意在我院行支气管镜检查。排除标准：①既往已明确有气管支气管软化症的患儿或已行相关检查，明确排除气管支气管软化症患儿；②生命体征不稳定或有凝血功能异常等，不适合行支气管镜检查的患儿；

入组研究前告知家长本次课题的目的及过程，征得家长同意并允许随时退出，本次研究前已上报我院医学伦理委员会讨论批准通过，无违背医学伦理现象存在。

三、方法

入院后根据患儿病情征得家长同意后选择电子支气管镜检查时间。术前常规完善免疫组合、凝血五项、心电图及影像学检查。术前4～6小时禁食、禁水；术前10分钟予2%利多卡因气雾剂在鼻、口咽部喷雾麻醉三次；术前5分钟根据体重缓慢静脉推注咪达唑仑(0.1～0.2mg/Kg)镇静，并给予中心吸氧及监测心电、血氧饱和度；根据其年龄及体重选择OLYMPUS P-260(管径4.0mm)或 OLYMPUS XP (管径2.8mm)两种电子支气管镜，小于3岁或体重小于15Kg儿童选择管径2.8mm支气管镜，其余儿童选择管径4.0mm支气管镜。术中：患儿取仰卧位，气管镜由患儿左侧鼻腔进入，过会厌后，进入主气管、隆突，先进入健侧支气管灌洗，后进入患侧支气管镜灌洗，并留取灌洗液送检，同时观察呼吸时气管支气管内径变化并拍照记录。

四、诊断标准

目前国内外均把呼吸时气管支气管内腔塌陷变化超过直径的1/3定为气管支气管软化症[2-3]。分度标准：①轻度软化：呼吸时气管支气管塌陷变化≥管径的1/3；为轻度;②中度软化：≥管径的1/2；②重度软化：≥管径4/5，在气管镜下观察管径成线，接近闭合(见图1、2、3)。

图1 轻度软化(右中叶) 图2 中度软化(左下叶) 图3 重度软化(气管)

五、统计学方法

结 果

一、气管支气管软化症患儿一般情况的特征

符合入组条件的患儿124例，在我院内镜中心完善电子支气管镜检查。符合标准，诊断TBM的患儿共46例，男孩37例(80.43%)，女孩9例(19.57%)，年龄均在1月至62月(5岁2月)之间，平均(7.27±2.36)月，非TBM患儿78例，男孩30例(38.46%)，女孩48例(61.54%)，年龄均在1月至62月(5岁2月)之间，平均(14.36±5.46)月。TBM患儿的平均年龄小于非TBM患儿，且有统计学意义(P<0.05)。TBM患儿的男孩比例明显高于非TBM，且有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 入组患儿中TBM及非TBM患儿平均年龄和性别的比较

46例TBM患儿中1岁以下患儿39例，1～3岁患儿6例，3岁以上患儿1例。非TBM患儿中1岁以下患儿32例，1～3岁患儿28例，3岁以上18例，两组患儿年龄分布有差异，TBM儿童1岁以下比例高于非TBM患儿，且有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 入组患儿中TBM及非TBM患儿年龄分布的比较[n(%)]

二、气管支气管软化症患儿临床特点

46例气管支气管软化症患儿入院时临床表现如下：咳嗽43例(93.47%)，喘息34例(73.91%)，发热12例(26.08%)，喉鸣6例(13.04%)，气促2例(4.34%)。胸部影像学检查：呈点片状高密度影24例(52.17%)，呈大片状高密度影12例(26.08%)，呈间质性改变10例(21.75%)，合并肺不张6例(13.04%)。病史中有先天性心脏病7例(15.21%)，早产6例(13.04%)。

三、气管支气管软化症患儿镜下特征

分度：确诊为轻度软化的儿童22例(47.82%)，确诊为中度软化的儿童20例(43.47%)，确诊为重度软化的儿童4例(8.71%)；部位：气管软化3例，右主支气管软化2例，右下叶支气管软化2例，右中叶支气管软化8例，右上叶支气管软化22例，左主支气管软化4例，左下叶支气管软化8例，左上叶支气管软化4例，一个部位软化的患儿共37例(80.4%)，两个部位软化的患儿共7例(15.22%)，三个及以上部位软化的患儿4例(8.71%)。合并畸形：7例患儿合并喉软化(15.22%)，13例患儿合并气管狭窄(28.26%)。

四、气管支气管软化症患儿治疗及转归

治疗及转归：46例患儿入院后根据相关感染指标及病原学检测，给予抗感染治疗，根据患儿临床症状，予雾化平喘等对症治疗，支气管镜灌洗时，吸出气管支气管内的痰栓及粘液，45例患儿经过上述治疗后临床症状缓解或消失，38例患儿医嘱离院，6例患儿症状好转后，家长签字提前离院，1例重度软化患儿症状无改善，转至外院继续治疗。

回访：46例患儿出院后均予门诊随访，如出现发热、咳喘复发或加剧等呼吸道症状随时就医。并建立上述患儿资料信息，予出院1月、6月及1年后进行电话回访，评估患儿恢复情况。其中38例患儿完成上述回访，其中有35例轻中度TBM患儿及3例重度TBM患儿完成回访。

回访结果：①轻中度TBM：完成回访35例。其中31例(88.57%)中轻度软化患儿出院1年内无肺部感染，2例有1次肺部感染，2例有多次肺部感染史。②重度TBM ：3例完成回访，1例患儿至外院行气管支气管支架介入术后，未出现肺部感染，2例重度软化患儿合并先天性心脏病，出院后有2次以上肺部感染，1例患儿失访(拒接电话)。

讨 论

气管支气管软化症是一种原发性或(和)继发性因素造成的气道变软、塌陷的呼吸系统疾病。在各年龄段人群中均有发病，目前国内外相关资料[4-5]显示气管支气管软化症在婴幼儿中的发病率最高，可达到1∶2100。我们确诊的46例TBM患儿中1岁以下有32例，约占总数的69.5%，其中6月以下儿童有24例，约占总数的52.17%，超过半数。为了排除124例总样本年龄偏小的影响，我们对比TBM与非TBM患儿年龄，发现确诊TBM患儿年龄明显小于非TBM患儿，且多集中在1岁以内。考虑有以下两种可能：①儿童TBM多为原发性，当患儿出现反复呼吸道感染或肺部感染控制不佳时，早期使用支气管镜即可诊断；②部分儿童TBM具有自限性，导致我们对部分TBM且已自愈的大龄儿童在检查时诊断为非TBM，降低了大龄儿童TBM的患病率。我们统计发现TBM患儿的发病率男性明显多于女性，与史彧等人[6]的发现一致，但原因不详。国内外资料[7-8]均提示：TBM患儿可无任何临床症状，对于无任何临床症状的TBM患儿，因医学伦理无法通过支气管镜等相关检查确诊TBM，这不仅会出现漏诊，也对首次确诊TBM患儿的年龄产生偏移。故我们选取的人群均为反复呼吸道感染或肺部感染控制不佳的患儿，早期完善支气管镜协助诊断治疗。因选取患儿均有肺部感染，在我们统计的46例TBM患儿中，咳嗽和(或)喘息为主要的临床表现，但无特异性的症状及体征。在此次选取的124例反复呼吸道感染或肺部感染控制不佳患儿中，最终确诊TBM的儿童有46例，占比高达37.1%。可见TBM是反复呼吸道感染或肺部感染控制不佳的重要因素之一。这与TBM的特点有关，TBM患儿由于气管支气管缺乏的对应支撑力,在呼吸时常常由于气管塌陷造成通气不畅，气管内气流出现湍鸣，表现出反复喘息，同时由于气管管径减小，痰液及气道分泌物排出受阻，易造成反复肺部感染或单纯抗感染治疗效果不佳。

气管支气管软化症缺乏特征性临床症状及体征，单纯影像学检查无法确诊，目前国内外[9-10]公认电子支气管镜是诊断TBM的金标准，电子支气管镜检查时可以直接观察气管内径的动态改变。电子支气管镜通过对气管内径的观察不仅可以确定气管支气管软化的部位，亦可明确软化的分度。我们利用电子支气管镜确诊46例TBM患儿中，多为轻中度软化(轻度软化的儿童22例，中度软化的儿童20例，重度软化仅为4例)，与重庆儿童医院罗征秀等人相关统计一致[11]。4例重度的儿童均伴有气管狭窄或其他部位软化，其中3例患儿有先天性心脏病史，考虑重度TBM多为继发性。继发性的TBM多与外界压迫有关，先天性及后天性因素均可造成，如：先天性心脏病中的血管畸形、骑跨，房、室间隔缺损所致的心房室扩大压迫气管，后天则多为机械通气、气管切开术后或感染导致的肿大淋巴结压迫。我们统计46例TBM患儿软化部位发现，气管支气管各段均有气管软化出现，但右上叶软化共有22例(47.82%)，出现比例最高，具体原因不详，需进一步深入研究。

Snijders D.等研究认为[12-13]：轻中度气管支气管软化症多为自限性，部分在2岁左右可自愈，如无临床症状，不需特殊治疗，但合并呼吸道感染后可出现相应呼吸道症状，且由于痰液排出不畅、通气功能下降，治疗相对困难。我们对资料中确诊TBM的患儿在抗感染、雾化、平喘化痰等对症治疗同时进行支气管镜灌洗，排出大量粘液及痰栓，上述治疗后其中45例TBM 患儿的呼吸道症状均缓解或消失。1例重度软化患儿仍有反复咳嗽、喘息，考虑与该患儿先天性心脏病，心房扩大压迫气管有关，转至外院介入治疗。我们认为电子支气管镜除对TBM有诊断意义，也可清理呼吸道分泌物，促进肺部炎症的恢复。

有研究认为[14]TBM患儿气管软化处的纤毛功能及活跃度下降，随着生长发育，气管纤毛结构可逐渐改变，清除功能增强，相关临床症状逐渐改善；另外TBM患儿随着生长发育及饮食结构的改变，软化部位的软骨环和弹性纤维的强度及韧性，可逐渐增加，部分轻度患儿的气管软化可在2岁左右自愈。我们通过1年的回访工作，发现完成回访的35例轻、中度气管软化患儿中31例出院后1年内未出现肺部感染。相关资料[15]对TBM患儿前后2年数次支气管镜随访，认为部分TBM 可以自愈，我们因多数出院患儿再无肺部感染且无呼吸道临床症状，从伦理学及家长依从度无法复查电子支气管镜，但我们通过随访发现，多数轻中度患儿随着年龄增长及家长的精心护理未再出现肺部感染，从侧面印证轻中度气管支气管软化症患儿随着年龄增长，可缓解。但我们完成随访的3例重度TBM儿童除一例在外院完成气管支架介入术后未再出现肺部感染，其余2例重症儿童，从我院出院后均有数次不同程度下呼吸道感染，建议重症患儿尤其是继发性TBM需进一步处理原发疾病，早日气管支架介入治疗。

对于反复呼吸道感染或感染控制不佳的婴幼儿尤其是1岁以下的婴儿，需考虑气管支气管软化症可能，尽早完善电子支气管镜检查并灌洗，避免误诊、漏诊；对于已确诊的轻重度气管支气管软化症患儿，在气管镜灌洗及抗感染等治疗后，可好转或自愈，但对于重度气管支气管软化症需尽早干预治疗。