薄层CT引导下气管镜刷检对肺外周病灶的诊断价值分析

陈晓光 王琛

众多肺部疾病，包括但不限于周围型肺癌，可表现为肺外周病灶[1]，常规支气管镜作为诊断肺外周病灶的检查方式之一，存在诊断阳性率偏低的局限性[2]。薄层CT对显示肺外周病灶与支气管位置关系，判断病灶所属支气管走形等方面较常规CT有明显优势，可引导支气管镜抵达病灶相应管腔，提高肺外周病灶镜下刷检阳性率[3]。现回顾性分析采用薄层CT引导肺外周病灶定位，并行毛刷取样的56例患者的临床资料，以评价该方法对肺外周病灶的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2020年1月—2020年6月郑州大学附属肿瘤医院内窥镜诊断治疗中心行支气管镜检查的肺外周病灶患者。共纳入56例患者，其中男性34例，女性22例，年龄35～79岁，平均(60.5+9.1)岁，病灶直径0.89～5.14cm，平均(2.56±1.079)cm。

纳入标准：(1)胸部薄层CT提示肺外周结节或肿块的患者，且病灶与相关支气管呈通向或邻近关系 (2)支气管镜检查镜下呈阴性(内镜下气管及双肺各叶、段支气管口通畅，管腔无外压、狭窄、出血等异常，黏膜无明显水肿、粗糙、糜烂等改变)。排除标准：(1)一般条件差或其他因素难以配合支气管镜检查的患者 (2)严重肺动脉高压及严重上腔静脉阻塞的患者 (3)严重心率失常 (4)有严重出血倾向或活动性大咯血者。

二、方法

(1)由于本研究在绘制气管镜进镜路径图时需要对与病灶相关的支气管进行命名，并逐级标记，这里我们使用Jackson-Huber命名法，即B代表支气管；1、2、3…代表肺段名称；a、b、c代表亚段。命名的3个原则：上(a)→下(b)，后(a)→前(b)；外(a)→内(b)；

(2)根据薄层CT绘制气管镜进镜路径图(见图1)。具体方法为上下翻滚薄层CT图像，连续追踪支气管走形，按照由近及远的顺序逐级标记，根据CT横断面和矢状位判断管口位置关系，绘图记录，直至标记到与病灶相通或相邻的支气管。如与病灶相通或相邻的支气管不止一支，则选取标记最容易或最可能到达病灶的路径。

图1 薄层CT引导绘制气管镜进镜路径图

(3)支气管镜检查：使用奥林巴斯BF-260和BF-Q290电子支气管镜，麻醉方法为利多卡因滴鼻联合环甲膜穿刺麻醉法，进镜方式为经鼻，对气道进行全面、细致的检查评估，确认镜下未见任何异常表现，将镜身进至事先确认的目标支气管口，将细胞刷(常州久虹，规格型号JHY-BC-18-105-B)深入目标支气管远端，调整气管镜操作杠杆，改变细胞刷出活检孔道的方向和角度，往复多次刷取细胞。先将毛刷细胞刷涂在2张玻片，置于95%乙醇固定，再将毛刷置于装有细胞液的灌洗瓶中反复震荡，使毛刷上的细胞充分洗脱至培细胞液中，将两份标本送检病理科。

三、诊断标准

刷片或毛刷脱落细胞任何一份样本中提示发现异型细胞，则定义为阳性；刷片或毛刷脱落细胞样本中均提示未见癌细胞，定义为阴性。将术后病理和肺穿刺病理作为最终病理。

四、统计学方法

对本组研究的数据用Excel 2016 进行录入，采用SPSS 20.0统计软件进行分析。组间计数资料比较采用χ2检验及Fisher 精确概率法，检验水准为α=0.05。

结 果

在本次研究中的56例患者，37例行手术治疗，未行手术治疗的19例患者中，除1例行EBUS-TBNA穿刺4R淋巴结，病理提示腺癌浸润，免疫组化提示肺来源，其余18例均为CT引导下经皮肺穿刺活检获取病理。总计腺癌39例，鳞癌5例，小细胞癌1例，肉瘤样癌2例，癌待分类(分化差)1例，良性病变8例，其中肉芽肿性病变伴坏死1例，错构瘤1例，机化性肺炎4例，间质纤维化伴肺泡组织坏死1例，肺隔离症1例。

一、薄层CT引导气管镜刷检标本的细胞学病理结果

涂片标本阳性29例，诊断阳性率为51.79%，灵敏度为60.42%，毛刷脱落细胞标本阳性24例，诊断阳性率为42.86%，灵敏度为50%，在毛刷脱落细胞标本阳性的24例患者中，其涂片标本均呈阳性。涂片联合脱落细胞诊断阳性29例，阳性率和灵敏度同涂片标本。毛刷涂片和毛刷脱落细胞结果不一致的5例患者中，4例腺癌，1例鳞癌(见表1)。

表1 薄层CT引导的气管镜刷检细胞学标本诊断结果与组织学病理诊断结果的关系

二、薄层CT引导的气管镜刷检对肺外周病灶诊断阳性率的影响因素分析

薄层CT引导气管镜刷检标本细胞学病理阳性率与病灶性质、病灶直径、病灶与支气管关系有关(P<0.05)，而与病变部位，所在支气管级数无关(P>0.05)。分层分析显示，在病灶<2cm时，薄层CT引导对病灶所在支气管刷检的诊断阳性率为21.7%，灵敏度为23.81%；在病灶≥2cm时，薄层CT引导对病灶所在支气管刷检的诊断阳性率为72.73%，灵敏度为83.33%。(见表2)

表2 薄层CT导航的气管镜刷检对肺外周病灶诊断阳性率的影响因素分析

三、不良事件

最常见的并发症为出血，通常为少量出血，一般予冰盐水及血凝酶1～2单位喷洒可终止活动性渗血。无低氧、气胸、感染等并发症发生。

讨 论

肺癌是全球癌症死亡的首位原因，发病趋势呈逐年升高，是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤[4-5]。对于肺外周病灶，支气管镜检查的目的，主要是确定手术方式和范围，避免遗漏可能存在的其他病灶，如果在检查中能够获得病理诊断，则将为手术提供依据。由于肺外周病灶远离中心气道，病变常位于段及亚段以远的支气管，支气管镜下通常难以直视病变，若仅凭内镜医师的经验性盲检，诊断率通常较低，常规支气管镜透支气管壁肺活检术的阳性率仅为14%[6]，这与操作者CT阅片及镜下病灶位置的判读有关，因此锚定靶病灶所属管腔尤为重要[7]。本研究中，基于薄层CT引导的肺外周病灶脱落细胞学诊断的灵敏度为60.42%，远高于常规TBLB，其原因在于根据薄层CT对病灶进行了更好的定位，并根据进镜路径图判断，并选择最接近或最可能到达目标支气管的进镜路线。

我们比较了两种刷检样本的诊断灵敏度，发现毛刷涂片的阳性率略高于毛刷脱落细胞样本，且在所有呈阳性的毛刷脱落细胞的病例中，毛刷涂片也皆为阳性。这可能是由于本研究中，两种细胞学标本的制备顺序是先由毛刷进行涂片，而后将刷过涂片的毛刷浸入细胞液中震荡取样，导致可收集的脱落细胞减少。因此后续可考虑只送检毛刷涂片，以减少操作助手的工作量，减少患者的部分检查费用。

肺外周病灶好发于上叶(64.1%)[8]，本研究中位于上叶的病灶共35例，占总体62.5%，与文献一致。有研究报道，病灶所在支气管级数、病灶直径、病灶与支气管关系是薄层CT导航联合细胞刷取样诊断周围型肺癌阳性率的影响因素[9]。在本研究的影响因素分析中，病灶位于4级支气管的刷检诊断阳性率，明显高于病灶位于5级支气管时，而在8例病灶定位在6级支气管的病例中，阳性率却高达62.5%。一方面是由于这些病例中，病灶与支气管关系多为通向，另一方面，8例患者的气道条件较好，检查中镜身大都可进至5～6级支气管管口，为毛刷正确进入相应管腔提供了必要条件。此外，不同于上述报道，本研究结果显示，病灶性质也是该方法诊断阳性率的影响因素之一，在病灶为实性结节或肿块时，薄层CT引导的气管镜刷检阳性率为68.42%，而病灶为半实性时，阳性率为23.8%,5例磨玻璃结节的刷检细胞学结果均为阴性，这可能与本研究中纳入的半实性和磨玻璃病例较少有关，有指南指出，直径>8mm的半实性结节可定义为高危结节[10]。本研究中13例半实性病灶病例的最终病理中，有11例为恶性肿瘤，恶性率84.62%，略高于实性病灶的84.21%。

有研究报道[11]，常规支气管镜在3～6级支气管分支水平，即易出现指向偏差，推论该方法的诊断阳性率很大程度上取决于内镜操作者的经验和手法。事实上，根据薄层CT引导气管镜对病灶相关支气管取样的方式在国内早有开展，有学者曾介绍过一种通过对薄层CT图像阅读追踪支气管走形方向并手工画图的方法[9]。相比于该方法，我中心的绘制方法有以下改善：采用Jackson-Huber命名法对病灶相关支气管逐级命名，由于命名原则具有空间指向性，保证了不同病例在同一支气管命名时的稳定性，同时后续检验中也可与进镜路径图的正确性相互佐证。

因此，在绘制进镜路径图时，对相应的支气管进行命名标记，可减少由于经验造成错误的概率。此外，先前的报道中作者并未详细说明如何判断管口的空间位置，在研究过程中，我们发现要确认管口的空间位置，须在多平面重建(MPR)的辅助下对多位面图像进行观察。而在进镜过程中，由于调整方向和角度的原因，许多段支气管(如下叶背段的亚段管口排列)的镜下排列并不能直接与标准的CT矢状位相对应，需要内镜操作者具有一定的空间转化能力。最后，在张蕾等[9]报道的案例中，对支气管无法到达的7、8级支气管也做了进镜路线的绘制，通常情况下，外径4.9mm的奥林巴斯BF260电子支气管镜在管腔无明显变异的情况下，镜身只能抵达5～6级(以段支气管为第3级)支气管，对远端难以视及的管腔进行细胞刷取样，笔者认为在实际操作中的可行性存疑。

近年来，随着CT扫描在肺癌筛查中的应用，肺外周病变的检出率不断增加，同时，介入呼吸病学的快速发展，使一些新型导航技术陆续用于肺外周病灶的诊断。有研究显示，目前主要的导航技术中，虚拟支气管镜导航(VBN)和电磁导航支气管镜(ENB)技术，对肺外周病灶活检的阳性率高达82.5%和93.9%[12-13]。虽然现有的导航技术引导成功率高，但由于设备技术限制及昂贵的收费，导致其在医疗不发达地区难以推广，临床应用较少。在无导航技术辅助的情况下，基于薄层CT引导的肺外周病灶诊断，同样能够准确定位目标支气管，除了细胞学取样，也可以引导肺活检，穿刺等组织学取样。

综上所述，对于倾向恶性的肺外周病灶，基于薄层CT引导的气管镜检查是一种非常经济有效的诊断方法，除了薄层CT扫描不需要任何额外的设备及费用，适用于尚未开展电磁导航、虚拟导航联合径向超声等高级气管镜诊断技术的基础临床工作。本研究结果中最终病理为恶性肿瘤的比例较高，占85.71%，这可能与我院为肿瘤专科医院，恶性肿瘤病变构成比例较高有关，因此尚需要大样本的研究进一步验证。