外用糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司治疗阴囊湿疹疗效观察

吉冯伟，李如觐，赵泰娟，孙翠，史伟杰，唐冬梅，尹淑颖，方洪元

（天津市西青医院，天津 300380）

阴囊湿疹是一种皮肤科常见病，瘙痒剧烈，易反复发作，常给患者的工作生活及精神带来沉重负担。既往外用糖皮质激素制剂是临床医生治疗阴囊湿疹的一线药物，疗效好，但停药后易反复，长期应用易产生不良反应。近期他克莫司及吡美莫司之类的钙调磷酸酶抑制剂也应用于其治疗，可以避免糖皮质激素长期应用的不良反应，但是初期应用时有不良反应。本研究尝试外用糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司治疗阴囊湿疹进行临床疗效观察其治疗效果及复发率。2017 年6 月—2019 年6 月笔者对本科门诊120 例阴囊湿疹患者应用糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 共入选120 例男性患者，年龄27～70 岁。分期：急性期20 例，亚急性期50 例，慢性期50 例。按就诊顺序采用随机数字表法将入选患者分为4 组，治疗组D 组30 例，对照组分为A、B 和C组，每组30 例，治疗组30 例，平均年龄（37±25）岁，病程1 个月～3 年，平均（2±1）年；对照A 组30 例，平均年龄（38±22）岁，病程2 个月～4 年，平均（3±1）年；对照B 组30 例，平均年龄（39±23）岁，病程4 个月～3 年，平均（2±1）年；对照C 组30 例，平均年龄（35±28）岁，病程1 个月～4 年，平均（3±1）年；该4 组患者年龄、病程、皮损严重程度评分等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。阴囊湿疹患者120 例均为本院门诊患者，符合阴囊湿疹的诊断标准[1]。能按临床试验要求，遵守用药规定，治疗前血、尿常规、肝肾功能检查均在正常范围。本研究已获得有关伦理委员会的批准，并与受试对象签署知情同意书。

1.1.2 入选标准 ①年龄27～87 岁；②皮损局限于阴囊部位，有急性、渗出性、伴有瘙痒及反复发作的特点；③临床症状符合阴囊湿疹的诊断标准；④征得患者知情同意，并能坚持随访。

1.1.3 排除标准 ①试验前7 d 内曾外用治疗湿疹的药物者；②1 个月内曾系统使用过糖皮质激素或免疫抑制剂者；③有免疫抑制疾病[如恶性肿瘤或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者]；④有其他可能干扰结果评估的皮肤病者；⑤有试验药物中任何成分过敏者等。

1.2 方法 治疗组D 组采用糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司软膏，初诊时将糠酸莫米松乳膏早1 次，他克莫司乳膏晚1 次分别涂于患处，连用1 周，待皮疹改善后单用地奈德乳膏早1 次，他克莫司乳膏晚1 次分别涂于患处，再连用1 周，皮疹进一步改善后，停用激素，仅用他克莫司软膏涂于患处，早晚各1 次，再连用1 周；对照组分为A、B 和C 组，分别单用糠酸莫米松乳膏、地奈德乳膏和他克莫司软膏外搽患处，均早晚各1 次，连用3 周。

1.3 疗效判定标准[2]患者自觉症状及体征按4 级评分法[3]进行，观察指标包括瘙痒程度、皮损面积、皮损厚度及皮损软硬度4 个方面。各项临床症状和体征按无、轻、中、重分别计0、1、2、3 分，各项指标的分值相加为疾病积分。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈为疗效指数≥95%；显效为疗效指数≥60%；好转为疗效指数≥20%；无效为疗效指数＜20%。有效率以痊愈率加显效率计。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.5 软件，组间总体疗效评价比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 不良反应评估 出现不良反应患者，予对症处理并退出试验，详细记录不良反应发生时间、疗程、表现及转归等，并分析原因。

2 结果

2.1 治疗结果 治疗1 周时，治疗组有效率60.00%，A 组为66.67%，B 组为63.33%，C 组为36.33%；A、B、C 3 组与治疗组比较，差异无统计学意义（χ2AD=0.287，χ2BD=0.071，χ2CD=0.467，均P＞0.05）；治疗2 周时，治疗组有效率80.00%，A 组为86.67%，B 组为83.33%，C 组为76.66%，但差异均无统计学意义（χ2AD=0.48，χ2BD=0，111，χ2CD=0.098，均P＞0.05）；治疗3 周时，治疗组有效率90.00%，A 组为96.67%，B 组为93.33%，C 组为86.67%，但差异均无统计学意义（χ2AD=1.071，χ2BD=0.218，χ2CD=0.162，均P＞0.05）；痊愈1 周后随访，治疗组复发率6.67%，A 组为30%，B组为26.67%，C 组为13.33%，A、B、C 3 组与治疗组比较，差异均有统计学意义（χ2AD=5.454，χ2BD=4.320，χ2CD=0.741，均P＜0.05）；痊愈2 周后随访，治疗组复发率10%，A 组为46.67%，B 组为40.00%，C 组为26.67%，A、B、C 3 组与治疗组比较，差异有统计学意义（χ2AD=9.931，χ2BD=7.200，χ2CD=2.783，均P＜0.05）。见表1、2。

表1 4 组阴囊湿疹患者治疗结果比较例

2.2 不良反应及耐受性 治疗过程中所有患者均未发现任何全身不良反应，C 组有2 例初始用药后局部出现烧灼感，数日后症状消失；A 组和B 组各有1 例用药部位局部皮肤变平、表面光亮，均未出现皮下毛细血管扩张现象。

3 讨论

阴囊湿疹是一种皮肤科常见病，瘙痒剧烈，易反复发作，常给患者的工作生活及精神带来沉重负担。皮疹局限于阴囊皮肤，有时延及肛门周围，少数可延至阴茎。临床上大多数患者很难找到病因，常为内外因素互相作用的结果。内外因素有很多，但往往不易查清，易反复发作[3]。既往外用糖皮质激素制剂是临床医生治疗阴囊湿疹的一线药物，疗效好，但停药后易反复，长期应用易产生不良反应[4]。根据糖皮质激素临床疗效的强度，美国将常用外用糖皮质激素效能分为7 级，由于阴囊吸收系数比较大，而且阴囊局部皮肤薄嫩，所以阴囊处应选择不含氟、不良反应较小的外用糖皮质激素，且宜短程、小面积使用[5]。国内近期他克莫司及吡美莫司之类的钙调磷酸酶抑制剂也应用于其治疗，可以避免激素长期应用的不良反应用，但是初期应用时可能会有不良反应。他克莫司是一种新型钙调磷酸酶抑制剂，有抑制T 淋巴细胞活化作用，主要用于治疗特应性皮炎、湿疹[6]。国内治疗阴囊湿疹或单用糖皮质激素或单用钙调磷酸酶抑制剂，单用前者停药后容易复发，时间长后容易不良反应；单用后者外用他克莫司的主要不良反应为初期的刺激症状，如红斑、瘙痒和灼热感，发生率为10%～37%[7]，发生程度因人而异。在以往的临床治疗中发现，许多患者在初次涂他克莫司软膏后由于刺激反应造成原先的皮炎加重，瘙痒和灼热感使患者难以耐受。Ständer等[8]通过大鼠湿疹模型研究发现，外用他克莫司初期可引起神经末梢释放M 物质和降钙素基因相关肽，二者和肥大细胞结合可引起肥大细胞脱颗粒，从而导致局部的不良反应。糖皮质激素几乎可以对所有参与皮肤炎性反应的细胞及细胞因子起作用，停用糖皮质激素后，继续外用他克莫司可有效地治疗皮炎，同时还可抑制糖皮质激素停用后的反跳，可谓强强联合。本临床疗效观察就是因阅读文献外用糖皮质激素降阶梯疗法联合夫西地酸治疗婴儿湿疹疗效观察[9]，王玉文等[10]使用降阶梯疗法治疗慢性湿疹，在不同阶段分别外用复方丙酸氯倍他索软膏、糠酸莫米松乳膏、氟芬那酸丁酯软膏，取得了较好的疗效，避免了长期外用强效糖皮质激素药膏引起的各种不良反应和停药引起的病情复发而有感，试用糖皮质激素阶梯疗法联合他克莫司治疗阴囊湿疹以观察临床疗效。本临床疗效观察结果显示，治疗组与其他3 组在治疗3 周过程中，有效率疗效相当；在愈后2 周的随访观察中，治疗组的复发率明显低于其他3 组。

表2 4 组阴囊湿疹患者愈后随访2 周复发例数及复发率比较例

综上所述，采用糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司乳膏治疗阴囊湿疹，与单独使用糖皮质激素或他克莫司乳膏疗效相当，但其愈后复发率明显低于对照组，且糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司乳膏疗法在糖皮质激素迅速改善皮损炎性反应的同时，逐渐降低糖皮质激素强度，最后使用不是激素的他克莫司来维持疗效，减少糖皮质激素对皮肤的不良反应，促进阴囊皮肤屏障功能的恢复。所以糖皮质激素降阶梯疗法联合他克莫司，疗效好不良反应小，且降低愈后的复发率，是一种治疗阴囊湿疹较好的模式，值得临床推广。