叶天士运用鹿类药案例浅析

★ 钟作超 陈宝国（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004 ；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

叶天士临床擅长运用血肉有情之品治疗各类疾病，其代表医著《临证指南医案》中不乏运用鹿类药的案例［1］。鹿类药又叫鹿产品，宋胜利等［2］指出鹿产品泛指鹿科动物梅花鹿及马鹿的全部产品及其制品。历代医书记载的鹿类药有鹿茸、鹿尾胶、鹿胎、鹿角霜、鹿头胶、鹿鞭、鹿肉、鹿头、鹿角、鹿骨、鹿筋胶、鹿肾、鹿角胶、鹿血等。《中华人民共和国药典》（2020年版）收载鹿类药有鹿茸、鹿角、鹿角霜、鹿角胶等，为临床最常用的鹿类药。

1 鹿类药的历史源流

鹿入药的历史可追溯到战国时期。《五十二病方》中提到：“煮鹿肉若野彘肉，食之。”又曰：“即燔鹿角，以弱（溺）饮之。”说明战国时期人们已经开始食用鹿。《神农本草经》［3］记载：“鹿茸，味甘温，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气强志，生齿不老。”又曰：“鹿角主恶疮痈肿。”首次指出鹿茸甘温益气并治疗妇科病漏下，鹿角治疗外科疾病恶疮痈肿。《名医别录》［4］指出鹿茸具有养骨、安胎作用，用于医治虚劳导致的消瘦、腰脊疼痛、胎动不安等。唐代《新修本草》［5］记录：“鹿头，主消渴，煎之可作胶，服之弥善。鹿筋，主劳损，续绝。”认为鹿头制胶并治疗消渴，鹿筋治疗劳损。《证类本草》［6］引用孟诜云：“角错为屑，白蜜五升，淹之，微火熬……益气，强骨髓。”指出鹿角用白蜜炮制后具有益气、强骨髓的作用。《本草图经》［7］收载：“鹿年岁久者，其角坚好，煮以为胶，入药弥佳。”提出鹿角煮胶（即鹿角胶）药效更佳。

2 叶天士对鹿类药的认识

叶天士喜用鹿类药治疗临床各类疾病。据笔者统计，《临证指南医案》中使用的鹿类药有鹿茸、鹿尾胶、鹿角霜、鹿鞭、鹿角、鹿筋胶、鹿角胶等，其中使用频率较高的有鹿角霜、鹿茸、鹿角、鹿角胶。叶氏认为“鹿性阳，入督脉”“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血”“鹿茸提阳固气”“鹿茸鹿角升阳”。鹿类药甘咸温，主入肝肾、奇经，通督壮阳、补血填精。奇经肝肾主司为多，因此常用鹿类药温补肝肾调理奇经。叶氏指出：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……且血肉有情，栽培身内之精血。”先天禀赋羸弱，肝血肾精亏乏，用草木无情之品如熟地之类补益，“声气不应”，当以血肉（动物血肉有情之类如鹿类药）充养血肉（人为血肉有情之躯）。

3 叶天士运用鹿类药案例分析

3.1 虚劳

3.1.1 柔剂通奇原文：万［1］43（二七）诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出。自述书斋坐卧受湿，若六淫致病，新邪自解。验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也。鹿茸、生雄羊内肾、人参、杞子（炒黑）、当归、茴香（炒黑）、紫衣胡桃肉。

按：《素问·上古天真论》［8］曰：“丈夫三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛。”男子24～28岁是肾气充盛时期，当筋骨坚强隆盛。然先天禀赋不足，肝血肾精受损致奇经八脉亏乏无以滋养筋骨，故脊椎骨形凸出变形，腰部不适，足痿无力；肝血肾精不足，阴不敛阳，阳气浮越迫津外出则五更盗汗；肝血肾精亏损，心火不得潜藏，扰乱心神导致梦遗。先天禀赋不足，肝血肾精亏乏，必然累及奇经八脉，治疗当以“柔剂阳药，通补奇脉”。叶氏以“血肉有情之类栽培精血”，案中运用鹿茸、雄羊内肾填补肝血肾精，且鹿茸壮督阳，督脉盛则筋骨隆盛；人参大补元气；枸杞、当归填精补血；小茴香温肾缓肝；胡桃肉补肾而不燥；全方配伍润燥相济，即“柔剂阳药通奇脉”。叶氏治疗虚劳强调“王道无近功，多用自有益”，不可“服有小效”就停药，需要长期坚持服药，方可起到良效。

3.1.2 中下焦同调某［1］46入夏发泄主令，由下损以及中焦，减谷形衰，阴伤及阳，畏冷至下。春季进河车羊肉温养固髓方法，积损难充，不禁时令之泄越耳。古人减食久虚，必须胃药。晚进参术膏，早用封固佐升阳法，长夏不复奈何。生鹿茸、鹿角霜、熟地、生菟丝子、人参、茯苓、韭子、补骨脂（胡桃蒸）、枸杞子、柏子霜、蜜丸，早服四钱，参汤送。参术膏方……开水化服。

按：《素问·上古天真论》［7］云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主藏精，不仅藏先天父母之精，而且藏五脏六腑后天之精，因此下焦虚损必然会累及中焦脾胃。中焦脾胃虚弱，脾胃受纳减少则化生水谷精微不足，不能充养形体则形体衰少。下焦肝肾阴不足，阴损及阳，导致阴阳两虚，温煦不足则畏冷。肝肾虚损日久累及脾胃，治疗当中下焦同补；然以河车、羊肉温养固髓填下焦，血肉滋腻阻碍脾胃纳运，故积损难充。治疗当遵“减食久虚，必与胃药”，脾胃纳运正常方可化生水谷精微充养形体。因此须中下焦同补，晚上进参术膏补脾健胃资纳运，早上与填补下焦法，即“封固升阳”。方中鹿茸、鹿角霜壮肾升阳，鹿茸壮督阳，鹿霜通督气；熟地、枸杞子、菟丝子滋补肝血肾精；韭子、补骨脂温肾补阳；柏子芳香滑润，养血理燥；人参、茯苓健脾胃以助纳运。方中鹿茸、鹿角霜温补肾阳配伍熟地、枸杞子、菟丝子滋补肝肾之阴；鹿茸、鹿角霜、韭子、补骨脂、菟丝子、熟地、枸杞子填补下焦，配伍人参、茯苓健运中焦，脾肾同调，先后天同补。

3.2 淋浊

某［1］125淋浊经年，阳损腰痛畏冷。熟地，杞子，鹿角胶，巴戟，杜仲，柏子仁，湖莲，芡实。

按：淋浊经年不愈，日久必然导致肾阳虚损，而肾阳虚损亦会引起肾气不摄，故亦可见淋浊。肾阳虚损温煦失职，蒸腾气化失司，则淋浊当色白清稀，量多绵绵不绝；腰为肾之府，肾阳虚损，肾府失温养则腰痛畏冷；不荣则痛为虚痛，故腰痛当为腰酸软隐隐作痛，喜按喜温，得温则腰痛减。当治以温阳固摄为法，鹿角胶、巴戟、杜仲温补肝肾，且鹿胶补肾血；熟地、枸杞、柏子仁填补肝血肾精；湖莲、芡实补肾固涩，为叶氏常用补肾固涩药对，常用于肾虚不摄导致的淋浊、遗精等。鹿角胶、巴戟天、杜仲配伍熟地、杞子、柏子仁亦是润燥相济、阴阳并补，即“柔剂阳药通奇脉”。

3.3 诸痛

汪［1］431（妪） 脉小涩。久因悒郁，脘痛引及背胁，病入血络。经年延绵，更兼茹素数载，阳明虚馁，肩臂不举，仓卒难于奏效，是缓调为宜。议通血络润补，勿投燥热劫液。生鹿角、归须、桂枝木、桃仁、柏子仁、片姜黄。

按：长期情志抑郁，气机运行不畅，则气滞阻血引起血络瘀滞，久病入络，阻于胃则胃脘痛；肝经分布两胁，血络瘀滞肝经则背胁痛，其痛当以刺痛为主，夜晚、阴冷天则加剧。长期喜素食、不沾油荤导致脾胃虚弱，阳明主润宗筋，脾主四肢，脾胃虚弱则无以充养肩臂，则肩臂不举。治以通血络润补，方中鹿角生用散热行血、消肿祛邪；桂枝、姜黄活血化瘀、通络止痛，归须、柏子仁、桃仁辛润通络，补血养阴；鹿角、桂枝、姜黄辛温，配伍归须、柏子仁、桃仁甘温共奏通血络润补之效。

3.4 淋带

王［1］468（二七） 产后漏淋成带，入暮溺频不爽，惊恐神呆，骨骱尽痛。是肝肾内损，渐及奇经，不司束固。是产后虚在下，甘辛润补肝肾。不与燥药。以肾恶燥，肝忌刚也。鹿角霜、枸杞子（炒黑）、归身、菟丝子（炒香）、生杜仲、沙苑子、补骨脂（盐水煎淡）、茯苓。

按：产后导致下焦肝肾虚损，逐渐累及奇经；带脉失固，则漏淋成带；入暮则阳气开始潜藏，肾气蒸腾气化失司，则溺频不爽；督脉行于脊入于脑，督脉虚则惊恐神呆、骨骱疼痛。治以甘辛润补肝肾，鹿霜通督脉之气，枸杞、当归、菟丝子滋养肝血肾精、辛润通络，杜仲、补骨脂、沙苑子温补肝肾、强筋壮骨疗骨骱疼痛，茯苓淡渗，全方滋补肝肾、辛润通络。

3.5 产后

某［1］491产后十年有余，病发必头垂脊痛，椎尻气坠，心痛冷汗，此督任气乖，跷维皆不用。是五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效。当以血肉充养，取其通补奇经。鹿茸、当归、鹿角霜、杞子、柏子仁、茯苓、沙苑、鹿角胶、生杜仲、川断。

按：《难经》云：“督之为病，脊强而厥。”产后导致奇经虚损，督脉虚则头垂脊痛、椎尻气坠，类似现代强直性脊柱炎导致脊柱变形；“阴维为病苦心痛”，故阴维虚则表现为心痛；“阳维为病苦寒热”，故阴维虚则出冷汗。五液枯涸则督、任、跷、维皆不用，治当填补精血，然“草木之药无情，不足于滋补精血”，故以血肉有情之品滋养精血，通补奇经。方中鹿茸壮督阳，鹿胶补肾血，鹿霜通督气；鹿茸、鹿角霜、鹿角胶血肉有情之品滋填下焦，通补奇经；当归、枸杞、柏子仁辛润通络，滋养肝血肾精；杜仲、川断、沙苑补肝肾，强筋壮骨；茯苓淡渗。鹿茸、鹿角霜、鹿角胶配伍当归、枸杞、柏子仁润燥相济，阴阳并补，通补奇经。