骨科手术患者尿管拔除时机评估体系的构建

卫转，郭锦丽，李冰，王芳，卜彩红

(1.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院护理部，山西 太原 030001)

骨科手术患者由于围术期需卧床休息或保持固定体位、麻醉和手术时间长、术中出血量多等，术前常需留置导尿管。调查显示[1-2]，尿管拔除不及时常引发一系列并发症，如尿路感染、功能锻炼不及时等，与目前普遍推广的加速康复外科理念相悖。目前，国内外的操作技术规范多对留置尿管的步骤介绍比较详细，但对拔除尿管却没有具体描述，各家医院的执行标准各不相同，甚至同一医院的不同科室间也不相同[3-4]。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[5]和《美国感染病学会国际临床实践指南》[6]提出，一般24 h应拔除导尿管，实现患者早期下床活动。然而，多项研究及临床实践表明，“24 h”并不适用于所有骨科手术患者，部分患者尿管拔除时间还可提前[7-8]。《美国感染病学会国际临床实践指南》[6]和《中华人民共和国导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》[9]建议通过具体情况评估尿管留置的必要性，准确把握尿管拔除时机。但目前临床工作中尿管拔除指标不清晰，缺乏科学标准和量化指标，国内外尚无合适的评估工具。鉴于此，本课题组在加速康复外科理念指导下，结合前期研究[10-11]，初步构建骨科手术患者尿管拔除时机评估体系，为临床医护人员提供客观依据，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立课题小组 本课题组由8名成员组成，包括护理部主任1名，骨科医生、护士各2名，泌尿科、麻醉科医生各1名，硕士研究生1名。主要工作是查阅文献资料、遴选专家、拟定评估表指标体系、负责发放德尔菲问卷，最终完成回收结果的统计分析。

1.2 形成咨询问卷 本研究通过查阅国内外关于尿管拔除相关文献资料、指南、书籍等，结合加速康复外科理念，探讨影响尿管拔除时机的相关因素，并通过对6名专家的访谈结合骨科临床实践经验，初步确立了包含一级指标3个、二级指标23个的评估表指标体系，在该指标体系基础上，形成德尔菲专家函询问卷。

两轮德尔菲专家函询问卷的结构基本一致，主要包含以下内容：(1)问卷说明，指本课题的研究背景及意义、填写说明；(2)正文部分，是骨科手术患者尿管拔除时机评估体系各级指标。利用Likert 5级评分法对评估体系各项条目重要性进行赋值，很不重要(1分)、不重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)、很重要(5分)。每个指标设有修改意见栏。(3)专家基本情况调查表，包括姓名、年龄、性别、学历、职称、职务、工作单位、工作领域、工作年限、联络方式等。(4)专家对问卷内容的熟悉程度和专家选择指标的判断依据。熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5个等级，分别赋值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判断依据分为实践经验、理论分析、国内外文献、直觉4类。第二轮德尔菲专家函询问卷除以上内容外，向专家简要介绍了第一轮问卷的回馈结果。

1.3 专家函询

1.3.1 遴选函询专家 为保障德尔菲函询结果的可靠性，两轮德尔菲应该尽量选择同样的专家进行咨询。专家人数以15～50人为宜[12]。本研究通过目的抽样法，选取来自北京、上海、山西、陕西、安徽、河北、四川、湖南、广东等14家三级甲等医院的39名专家进行咨询。专家纳入标准：(1)最高学历为本科及以上；(2)有8年及以上骨科/麻醉科/泌尿外科临床或护理工作经验；(3)技术职称为中级及以上；(4)同意参加并愿意支持此项研究。

1.3.2 函询问卷的发放与回收 本研究使用电子软件制作问卷，通过电子邮件、微信或面对面发送问卷。为保障回收问卷的有效性，在发送问卷之前先联系专家，说明研究目的及背景，在专家收到问卷后，向其说明填写要求及回收时间。第一轮函询问卷回收后，结合专家意见及文献资料，经过课题组讨论，对指标体系进行修改与完善，形成下一轮函询问卷，直至专家意见趋于一致。本研究最终完成两轮德尔菲专家函询。

1.3.3 指标筛选原则 评估体系各级指标由界值法进行筛选，满分比、算术均数、变异系数的界值通过专家对各个指标的赋分结果计算得出[13]。专家对各个指标赋分结果的平均数与标准差的差值，作为满分比和算数均数的界值，差值若小于指标界值，则删除该指标；赋分结果的平均数与标准差的求和结果为变异系数的界值，若总和大于指标界值，则删除该指标[14]。根据界值法，并结合最新文献资料及函询过程中专家提出的建议，删除所有不满足上述条件的指标；若满足部分条件，指标是否保留应在课题小组充分讨论其合理性及准确性后决定。

1.4 指标分级赋分 评估体系各级指标的分级赋分借鉴了现有文献资料及相似量表，对于无现成标准的条目则结合专家建议及临床经验得出[15]。根据各项指标数值或状态分别赋值1分、2分、4分。针对初步形成的骨科手术患者尿管拔除时机评估体系，召开专家会议讨论评估体系结构框架及各项指标的合理性，形成最终评估体系。

1.5 确定指标权重 本研究将德尔菲咨询结果与层次分析法相结合，确立评估体系各级指标权重。通过比较任意两个指标重要性评分的均数得出Satty标度，建立判断矩阵，计算各指标权重及组合权重，并进行逻辑一致性检验。

1.6 数据处理 研究数据由Excel 2016、IBM SPSS 21.0进行整理与分析。使用算术均数、标准差、变异系数和满分比进行数据的统计描述；专家积极性用问卷回收率及提出意见专家人数表示；权威性由权威系数(Cr)表示；专家意见协调性用变异系数、专家意见协调系数(Kendall’s W系数)表示，专家意见协调性比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 咨询专家情况

2.1.1 专家一般资料 两轮德尔菲均有39名专家参加。专家年龄在40～49岁之间，多数专家年龄为(44.74±8.13)岁；临床工作年限平均为(22.15±9.44)年，工作年限在20年以上的专家超过一半；骨科临床医学专家4名，骨科护理专家26名，麻醉科临床医学专家4名，泌尿外科临床医学专家4名，泌尿外科护理专家1名。专家一般资料见表1。

表1 函询专家基本信息

2.1.2 专家积极性 本研究共进行两轮德尔菲，问卷回收率分别为100%、97.44%，第一轮有16名(41.03%)专家提出建议共18条，第二轮有6名(15.38%)专家提出建议共6条。说明函询专家参与本课题的积极性较高。

2.1.3 专家权威性 使用判断依据系数(Ca)、熟悉程度系数(Cs)表示专家权威性[16]，专家权威系数Cr=(Ca+Cs)/2，权威系数介于0.45和0.95之间，越接近1越好[14]。本研究中两轮德尔菲专家权威系数(Cr)分别为0.943、0.934，说明专家的权威性和可靠性较高(见表2)。

表2 专家权威系数

2.1.4 专家意见协调性 本研究使用变异系数(CV)、专家意见协调系数(Kendall’s W系数)表示专家意见协调性，变异系数(CV)与专家意见协调性成反比，值越小说明专家意见协调性越高[17]；Kendall’s W系数与专家意见协调性成正比，介于0～1之间，值越大专家意见协调性越高[18]。经计算，两轮德尔菲中各指标重要性评分的变异系数(CV)分别在10.17%～29.54%、9.76%～26.85%之间，肯德尔协调系数分别为0.203、0.158，经χ2检验差异有统计学意义(P<0.001)，说明专家对全部指标评分结果较一致。

2.1.5 专家意见集中程度 专家意见集中程度用变异系数、满分比、重要性均值表示。变异系数越小，满分比及重要性均值越大，表示专家意见集中程度越高[19]。第一轮咨询指标变异系数为10.17%～29.54%，满分比为17.95%～79.49%，重要性均值为3.67～4.77；第二轮咨询指标变异系数为9.76%～26.85%，满分比为13.16%～73.68%，重要性均值为3.79～4.71。

2.2 指标筛选情况 本研究采用界值法，并结合临床数据及专家意见对指标进行筛选，界值计算结果见表3。

表3 界值计算结果

第一轮德尔菲删除二级指标5项，分别为“总入量(经口、静脉)”、“营养状况”、“膀胱功能锻炼”、“病室环境”、“手术时长”；增加二级指标5项，分别为“留置尿管时间点(麻醉前/麻醉后)”、“适宜便器选择”、“留置尿管相关健康宣教”、“患者尿管自我管理需求”、“术后心理状态”；修改指标3项，分别将“泌尿系统疾病病史”改为“排尿障碍疾病病史”、将“患者留置尿管期间主诉”改为“患者留置尿管期间并发症”、将“ADL评分”改为“如厕、控制小便能力评分”。第二轮专家咨询删除指标4项，分别为：“留置尿管时间点”、“性别”、“疾病部位”、“患者尿管自我管理需求”；更改指标2项，分别将“静脉镇痛泵”改为“镇痛泵”，将“适宜便器选择”改为“排便辅助工具准备”。经过两轮专家函询，最终形成了包含3项一级指标，19项二级指标的骨科手术患者尿管拔除评估表指标体系，见表4。

表4 德尔菲专家函询结果

2.3 指标分级赋分结果 通过召开专家会议对指标分级赋分，最终形成骨科手术患者尿管拔除时机评估体系(见图1)。

图1 骨科手术患者尿管拔除评估表

2.4 各级指标权重系数及一致性检验结果 各级指标权重系数见表5，各级指标判断矩阵一致性指标(CI)分别为0.041、0.034、0.031，随机一致性比率(CR)值分别为0.033、0.031、0.022，均小于0.01，说明本研究各指标判断矩阵符合逻辑，满意一致性程度高。

表5 各级指标权重系数及一致性检验结果

3 讨 论

3.1 构建骨科手术患者尿管拔除评估体系的重要性 骨科手术通常因为麻醉和手术时间长、术中出血量多，术前常需留置导尿管，以利于术中观察病情。但因临床上诸多因素，留置尿管所致并发症较多，常见并发症为尿路感染、拔管困难、尿道机械性损伤、膀胱痉挛或挛缩、拔尿管后尿潴留及排尿困难等[21]。预防导尿管相关并发症最有效的措施就是限制导尿管的使用，尽早拔除留置导尿管[22]。目前，大多数医护人员知晓要尽早拔除尿管，减少尿路感染等并发症，但大部分护士主要凭经验拔除或在医生下达医嘱后拔除尿管，对拔除尿管指征及时机选择存在困惑，以至于尿管拔除不及时，部分患者拔除尿管后出现尿潴留而重置尿管等[23]。《美国感染病学会国际临床实践指南》[6]和卫生部发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》[9]均建议：为了减少尿管留置时间，临床工作中评估导尿管具有重要作用。截止目前，临床尚未建立统一的评估工具。如何将骨科术后患者尿管拔除评估依据从经验直觉上升至客观量化指标，形成能被不同学历水平、不同临床经验的医护人员共同接受并使用的评分系统成为了临床需要。本研究所构建的骨科手术患者尿管拔除评估体系将影响骨科术后患者尿管拔除时机的敏感指标客观量化，为临床骨科护理人员准确把握尿管拔除时机提供了客观依据，有利于缩短尿管留置时间，降低导尿管相关并发症，缩短患者住院时间，减轻医护人员工作负担。评估表的建立也初步弥补了临床护理相关量表在该专业领域的空缺。

3.2 骨科手术患者尿管拔除评估体系的可靠性 德尔菲法是一种利用函询形式进行的集体匿名思想交流过程，其大致流程是在对所要预测的问题征得专家的意见之后，进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给各专家，再次征求意见，再集中，再反馈，直至得到一致的意见[24]。德尔菲法是否能够成功实施关键在于专家的选择，咨询专家的代表面要足够广泛[25]。本研究选取了39名具有丰富临床经验的骨科、泌尿科、麻醉科临床医疗、护理专家，来自全国9个省14家三甲医院，专家代表面广泛，咨询结果可靠。专家积极系数反映了德尔菲法质量控制情况，一般情况下咨询问卷回收率达到70%就表示非常好，积极系数越高则研究结果的可靠性越高[26]。本研究两轮专家函询问卷回收率分别为100%、97.44%，说明专家对本课题参与积极性高。本研究两轮专家函询权威系数分别为0.943、0.934，均大于0.7，说明本研究专家权威程度高，结果具有可靠性。两轮专家函询协调系数分别为0.203、0.158，虽然协调系数不高，但两轮协调系数显著性检验P<0.001，具有统计学意义，说明专家意见在一定程度上可以接受。从专家代表性、积极系数、权威程度及协调程度来看，本研究建立的骨科手术患者尿管拔除评估体系有较高的可靠性。

3.3 骨科手术患者尿管拔除评估表指标权重计算的科学性 本研究结合德尔菲法和层次分析法对数据进行统计处理，确定了评估体系中各指标的相对权重，使专家函询结果更具科学性，为评估体系量化分级提供了科学依据。权重结果显示，一级指标“患者术后情况”权重系数最高，为0.540，说明患者术后情况变化是评估尿管是否拔除的重要依据，这一结果与临床实际情况相符合，应作为评估的核心内容。其次是“患者一般情况”，尿管拔除前应充分考虑患者住院期间的基本身体状况，如年龄大的患者膀胱功能较差，膀胱逼尿肌及括约肌功能降低，留置导尿改变了正常的排尿方式，过早拔除尿管可能发生排尿困难或尿潴留；自理能力越差的患者，尿管留置时间越长[27]。“患者手术经过”权重系数最低，但并不代表其不重要，手术经过影响患者术后康复情况，对评估体系的总体均衡起着关键作用，不容忽视。二级指标中“患者留置尿管期间并发症”权重最高，这与我国卫生部颁发的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、美国《感染病学会国际临床实践指南》中推荐意见“在出现尿路感染、尿管阻塞或脱出、导尿系统无菌性或密闭性被破坏等并发症时应拔除尿管”相吻合。“疼痛评分”、“排尿障碍疾病史”、“麻醉恢复情况”权重相对较高，提示临床医护人员应注重患者留置尿管期间的主观感受，合理评估患者既往史，尤其是老年男性患者，应重点询问其是否患有前列腺疾病。

本研究结合德尔菲法及层次分析法，初步构建了包含3项一级指标，19项二级指标的骨科手术患者尿管拔除评估体系，并确定了各级指标权重。函询过程中专家积极性、权威程度、意见集中程度等指标均具有较强的说服力，函询结果可靠，评估表指标体系基本符合临床工作实际。

但评估体系尚处于初步探索阶段，由于研究时间、研究者知识和临床经验等条件限制，对某些临床问题的讨论和分析尚处于较浅层次，部分指标内涵较抽象。在今后研究中，可将评估体系运用于骨科临床进行实证性研究，检验指标的实用性和可操作性，进一步细化并完善指标内容。