选择性神经根阻滞术在多节段腰椎退变性疾病诊疗中的临床意义

柴子豪，于海洋，吴昊，张伟，崔西龙，黄徐兵，刘彬

(安徽医科大学附属阜阳人民医院，阜阳市人民医院脊柱外科，安徽 阜阳 236000)

多节段腰椎退变性疾病在中老年人群中患病率较高，影像学上表现为腰椎多节段退变伴椎管狭窄，常以短期症状加重、症状不典型、责任节段不明确为特点[1]；既往常采用多节段开放性手术，但存在创伤大、并发症发生率高等弊端。近年来提倡腰椎有限化手术[2]，避免大范围损伤，因此对于多节段腰椎退变性疾病患者，如何确定责任节段，精准制定个体化手术方案，是临床医生需要面对的重要问题[3-4]。选择性神经根阻滞术(selective nerve root block，SNRB)是由Macnab[5]1971年提出的一种治疗神经根病的方法，同时对寻找复杂腰椎退变性疾病责任节段具有较高准确性。本研究回顾性分析我科2019年3月至2020年9月收治多节段腰椎退变性疾病患者60例，探究SNRB在该类疾病诊疗中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年9月在我院住院的多节段腰椎退变性疾病患者60例，其中男28例，女32例；年龄33～79岁，平均(57.2±15.5)岁。临床症状为腰痛伴下肢放射痛、麻木，以单侧肢体为主46例，双侧肢体14例，伴下肢浅感觉减退26例，肌力减退20例；其中20例有间歇性跛行史。所有患者常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线、三维CT及MRI检查。将症状、体征及影像学检查相符的患者纳入对照组，而症状复杂、体征及相关检查不相符者纳入SNRB组。对照组26例，SNRB组34例；对照组责任节段为单节段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴侧弯畸形1例)，L5S14例；双节段10例，其中L3～4与L4～54例，L4～5与L5S16例，三节段6例，其中L2～3、L3～4与L4～52例，L2～3、L3～4与L5S12例，L3～4、L4～5与 L5S12例(伴后凸畸形1例)；SNRB组初步确定可疑责任节段为两节段17例，其中L2～3与L3～44例，L3～4与L4～56例(伴侧弯畸形1例、滑脱1例)，L4～5与L5S17例(伴侧弯畸形1例)；三节段14例，其中L2～3、L3～4与L4～56例(伴侧凸畸形2例、后凸畸形2例、滑脱1例)，L2～3、L3～4与L5S12例，L3～4、L4～5与L5S16例(伴滑脱2例)；四节段3例，L2～3、L3～4、L4～5与L5S13例(伴后凸畸形1例)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)非典型的腰腿痛；(2)影像学表现为两节段及以上的腰椎退变性疾病；(3)患者均签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：(1)单节段腰椎疾病者；(2)合并腰椎结核、感染等可能影响本研究疗效基础疾病者；(3)孕妇、哺乳期妇女、精神异常或糖皮质激素过敏等无法正常完成研究者。

1.3 SNRB操作方法 结合患者体征及影像学初步确定穿刺责任节段，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，在C型臂引导下，根据节段穿刺针与皮肤呈30°～45°角穿刺进入椎间孔，使穿刺针尖部在正位片位于椎弓根下方约0.5 cm，不超过椎弓根内缘，侧位片位于椎弓根下方1/3区域(见图1)。对于高髂棘L5S1患者选择穿刺第一骶孔区出口神经根出口处(见图2)。当穿刺针到达穿刺位置时，抽取1 mL利多卡因注射液注入，拔出穿刺针后立即嘱患者下地行走10～15 min，询问患者下肢症状缓解情况，并对患者进行NRS评分。当患者症状缓解超过50%，确定为责任神经根；若患者症状缓解不到50%，则在局部麻醉作用消失后再对上一邻近节段进行神经根阻滞，直到确定责任节段[6]。

图1 SNRB术中照示穿刺针注射点(箭头所示)

图2 SNRB术中照示L5S1穿刺针注射点(箭头所示)

1.4 观察指标及疗效评价标准 术前、SNRB术后及腰椎术后1个月、术后6个月、末次随访采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)评估疼痛程度，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估功能障碍程度；腰椎术后末次随访采用改良MacNab疗效评定标准评估总体疗效。

NRS[7]：用0～10的数字表示“无痛”到“最痛”的疼痛程度，数字越大表示疼痛程度越重。

ODI[8]：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每项0～5分，计算实际得分占最高得分的百分比，分数越高代表功能障碍程度越重。

改良MacNab标准[5]：将术后疗效分为优、良、一般、差4个级别。优：症状基本消失，恢复正常工作和生活；良：症状减轻明显，活动轻度受限，对工作生活无显著影响；一般：症状轻度减轻，活动受限，影响工作生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

安全性指标：记录治疗中患者生命体征，并且观察术后有无腰脊神经及马尾神经损伤，有无椎管内感染、出血等情况。

2 结 果

SNRB组患者行SNRB明确责任节段30例,其中由初步诊断为双节段与三节段组中确定的单个责任节段21例；由初步诊断为三节段与四节段组中确定的两个责任节段9例(见表1)。4例经数次SNRB后症状均缓解不佳，未进一步手术治疗。本组患者均行SNRB，术中发生椎管内麻醉1例，待30 min后双下肢浅感觉及肌力恢复如常，其余无神经根损伤等并发症发生。对照组明确责任节段为单节段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴侧弯畸形1例)，L5S14例；双节段10例，其中L3～4与L4～54例，L4～5与L5S16例，三节段6例，其中L2～3、L3～4与L4～52例，L2～3、L3～4与L5S12例，L3～4、L4～5与 L5S12例(伴后凸畸形1例)。

表1 SNRB组明确责任节段与手术节段情况(例)

56例患者均顺利完成腰椎有限化手术，且术中发现责任节段与SNRB确定的一致。所有患者治疗中生命体征平稳，术后均无腰脊神经及马尾神经损伤、椎管内感染、出血等并发症发生。

腰椎术后均获随访，随访时间6～24个月，平均(14.0±4.9)个月。术后6个月时，患者手术创伤及术后恢复处于相对稳定期，按照改良MacNab标准对治疗效果进行评价：对照组26例患者中优17例，良6例，一般3例，优良率为88.4%；SNRB组30例患者中，优19例，良7例，一般4例，优良率为86.7%(见表2)。两组患者术后各时间点及末次随访时NRS评分、ODI指数较SNRB术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后各时间点NRS评分、ODI指数较末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。末次随访影像学检查示手术节段椎间融合良好，内固定物位置可，相邻节段未见明显退变加速。

表2 腰椎术后6个月随访患者治疗效果优良率比较

表3 两组患者腰椎术前、术后及末次随访时NRS评分、ODI指数比较

典型病例为一80岁男性患者，因腰痛伴右下肢麻木疼痛1个月入院。入院时双下肢肌力V级、右下肢浅感觉减退，左下肢浅感觉正常，影像学示脊柱退变性侧弯，L2椎体向后滑移，L3～4、L4～5节段椎管狭窄，神经根受压明显，初步诊断为多节段腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、退变性脊柱侧弯畸形；经SNRB确定责任节段为L4～5，行L4～5椎间盘切除植骨融合椎弓根螺钉系统内固定术，术后患者症状缓解明显，手术前后影像学资料见图3～5。

图3 术前X线片示多节段腰椎退行性改变，L2椎体不稳伴Ⅰ度滑脱

图4 术前MRI示椎间隙狭窄及神经根受压(箭头所示)

图5 术后X线片示内固定位置良好

3 讨 论

腰椎退变性疾病主要是由于年龄增长，椎间盘逐渐退化，随着髓核水分的丢失和纤维环的断裂，椎间盘的承载能力下降，出现椎间高度变化、椎间孔狭窄、相应节段稳定性丧失；脊柱代偿导致关节突关节增生、黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成等，与膨隆的纤维环共同造成腰椎侧隐窝狭窄，压迫神经根[9，10]。对于多节段复杂的腰椎退变性疾病患者，常以短期症状加重且非手术治疗无效来院，多表现为神经根混合刺激症状，其症状及体征与影像学不符，包括单双侧不同、节段不同、甚至神经根变异等，因此如果盲目依从影像学显示的压迫进行减压不仅创伤大，而且会延长手术时间，增加手术风险，加速相邻节段的退变、术后并发症发生率升高等[11]，故如何精准地确定责任椎间隙成为困扰临床医生的首要难题。腰椎有限化手术[2]治疗主要是对责任节段狭窄的椎管彻底减压，松解受压迫的神经，同时尽量保证脊柱的稳定性，从而缓解患者的症状，精准定位责任节段及选择手术减压节段成为实施腰椎有限化手术的关键。

近年来，随着影像引导设备和微创治疗理念的快速发展，SNRB在临床广泛开展起来，神经根阻滞技术兼具诊断和治疗的作用，在面对临床或影像学诊断不明确的多节段腰椎退变性疾病患者时，SNRB可精准定位诊断，具有较高的诊断价值。对于存在间歇性跛行伴根性症状的部分患者，在操作过程中，当穿刺针刺到责任神经根可复制症状作为第1次确认，将穿刺针向后方拔出少许注入局麻药物症状即刻缓解为第2次确认。另外，以治疗为目的的SNRB在腰椎的神经根性痛中应用较频繁[12]，通过注射局麻药物及皮质类固醇等药物能很快缓解患者症状[13-16]，治疗效果明显，但目前认为短期疗效较好，一般疼痛缓解可持续3～6个月。

本研究中60例患者，其中对照组26例患者体征与影像学检查相符，可明确责任节段；SNRB组34例多节段腰椎退变性疾病患者均予以术前SNRB进行定位诊断，最终有4例经多次阻滞均未确定责任节段，遂放弃手术治疗，后期随访患者症状反复，暂以卧床休养对症治疗；两组患者对责任节段行手术减压，术后均获得较高优良率。通过对比分析得出，对照组患者腰腿痛症状较SNRB组患者明确，合并退变性脊柱畸形者较少，多数患者为腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出。

另有4例患者腰痛伴下肢放射性麻木疼痛，自臀部放射至足底外侧缘，影像学腰椎MRI示多节段椎管狭窄合并椎间盘突出，对患者进行SNRB，术中发现该4例患者为高髂棘骨盆结构，我们经骶孔选择性阻滞S1出行根，发现经骶孔阻滞后，患者腰腿痛症状改善明显；我们根据腰骶神经根分布的特征[17-18]，针对L5S1高髂棘患者选择不同穿刺位置对可疑节段进行穿刺，将局麻药物精准注射至目标神经根处，减少药物向周围组织渗透，排除相邻神经支干扰。手术患者中存在3例SNRB术后疼痛症状缓解良好，而经责任节段充分减压后，腰腿痛症状改善优于SNRB术后；刘超等[19]认为手术在于解除神经根受机械压迫损伤，减少炎症疼痛介质刺激造成的脊神经根水肿，改善神经传导并恢复对脊神经根的营养支持。笔者分析：该3例患者椎间隙及椎间孔极度狭窄，单纯的SNRB无法完全缓解疼痛，而脊神经根经充分减压、椎间隙及椎间孔撑开后，解除了黄韧带肥厚、关节突关节增生等周围组织对脊神经前后支的机械卡压，症状改善明显。

Hegewald等[20]研究表明长节段减压融合与选择性责任节段有限化手术对多节段复杂的腰椎退变性疾病患者的症状缓解均可达到较好效果，但有限化手术可节省大量手术时间、减少术中出血，避免术中过度减压和无效减压对脊柱稳定性的破坏，减少长节段融合后出现的相邻节段加速退变。王超锋等[21]认为在多节段复杂的腰椎退变性疾病患者中，相邻节段退变是脊柱融合手术常见的并发症，以长节段减压融合手术常见，而采用选择性责任节段有限化手术，中短期并不增加原有病变节段退变加速的风险。本研究与文献报道结果一致。因此，笔者认为，对于多节段腰椎退变性疾病患者，基于SNRB确认责任节段后的腰椎有限化手术在减少手术创伤及术后相邻节段退变加速等方面较长节段减压融合具有优势，患者术后中远期满意度较佳。

综上所述，针对多节段腰椎退变性疾病患者，SNRB精准定位责任节段，实施腰椎有限化手术，避免了长节段过分减压引起的诸多负性影响，加速患者术后康复，减少术后远期并发症的发生，促进患者术后心理创伤的恢复，提高患者术后满意度。本研究局限性在于：(1)研究样本数量较少、随访时间不足；(2)SNRB术后责任节段的判定标准非量化，受主观因素影响较大；(3)该研究未采用前瞻性对照设计，对研究结果存在一定影响，需要在以后的研究中加以改进。