同指指固有动脉背侧分支皮瓣与邻指皮瓣瓦合修复末节脱套伤

庞海涛，刘伟*，于铁强，李瑞国，王帅，柯嵩，李琪佳，王志强

(1.唐山市第二医院手外科，河北 唐山 063000；2.华北理工大学医学实验研究中心，河北 唐山 063210；3.华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山 063000)

手指末节脱套伤在临床中很常见。为了恢复伤指的美观和功能，治疗时保留长度至关重要，因此早期短缩手指的残端缝合术逐渐被淘汰。基层医院可以考虑传统的腹部皮瓣进行修复，外观有所改善、简单易操作并取得一定疗效，但依然有很多不足，如外观仍显臃肿、质地差、不耐磨、皮骨分离、感觉重建困难、需二次皮瓣修整术等[1]。随着血管穿支解剖研究的深入，很多医师应用超大改良的血管链逆行皮瓣修复末节脱套[2]，但这种方法有皮瓣切取面积大、供区损伤大、甚至影响供指功能、皮瓣坏死风险高等缺点。随着显微机械和吻合技术的发展，很多有实力的医院采用远位游离趾甲瓣修复末节脱套伤[3]，这种方法患指外观和功能恢复良好，但临床上许多患者因不愿牺牲足趾而不接受。2010年6月至2020年12月唐山市第二医院应用同指指固有动脉背侧分支岛状皮瓣联合邻指皮瓣修复30例新鲜末节脱套伤(伴或不伴末节指骨骨折)，操作简单，损伤小，外形及功能恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者30例(30指)，其中男18例，女12例；年龄16～60岁，平均(39±3)岁。致伤原因：绞轧伤10例，压砸伤20例。伴有末节骨折18例，伴远指间关节背侧皮肤挫伤10例。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞后，于上臂上气压止血带。首先常规清创，如果合并末节指骨骨折，复位骨折可用克氏针固定；掌侧双侧指固有动脉结扎，以防术后出血，影响皮瓣血运，双侧指固有神经游离备用。

1.2.1 患指末节背侧创面的覆盖 于患指近节背侧或中节背侧设计指动脉背侧支皮瓣，切取后向远端翻转覆盖末节指骨[4]，旋转点可为指动脉终末背侧支起点或中节背侧支起点(如图1所示A点或B点)。分离层面为伸肌腱腱膜浅面，蒂部筋膜组织宽度0.5～0.8 cm。于末节背侧切开皮肤并适当向两侧游离以确保隧道宽敞，皮瓣全部掀起后，松止血带，观察皮瓣迅速恢复红润后，旋转皮瓣覆盖背侧创面。

图1 指动脉背侧支皮瓣切取正面观和侧面观示意图

1.2.2 末节外露指骨掌侧覆盖 于相邻手指中节背侧设计邻指皮瓣(拇指选择示指近节背侧设计皮瓣)，皮瓣以相邻侧为蒂。皮瓣近端需要向近端延长切口，分离保留部分双侧指固有神经背侧支，然后掀书页方式翻转皮瓣，覆盖掌侧创面，并与患指双侧指固有神经残端相吻合。皮瓣切取时侧方不超过侧中线，远近端尽量不跨越关节，于伸肌腱腱膜浅层切取皮瓣。松止血带，充分止血后，将两个皮瓣瓦合缝合覆盖末节指骨。于同侧前臂近端内侧切取扇形全厚皮片游离移植于皮瓣供区，加压打包。前臂取皮处直接缝合。3周后二次断蒂手术。

1.3 评价指标 依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]测评，从每个患者的关节活动度、肌力、感觉、外形、遗留症状、工作状况六个方面打分，总分100分；100～80分为优，79～60分为良，59～40分为差，39分以下为劣。

2 结 果

术后30例患者皮瓣全部顺利成活。28例获得完整随访，随访时间3～18个月，平均(12±1)个月，患指外形和功能均恢复良好，感觉恢复良好，两点辨别觉为6～10 mm，患指及相邻指各关节屈伸活动正常。上肢功能评定，优29例，良1例(感染)，优良率100%。

典型病例为一52岁男性患者，因“木头砸伤致右示指疼痛、出血、骨外露3 h”入院。查体：右示指末节甲床及指腹软组织缺损，挫伤严重，重度污染。先彻底清创，充分止血，寻找并游离少许双侧指固有神经断端备用。于同指中节背侧设计指动脉背侧分支血管为蒂的背侧支皮瓣覆盖背侧创面，皮瓣大小为2.0 cm×1.5 cm。于相邻中指中节背侧设计邻指皮瓣皮瓣大小为2.0 cm×2.0 cm(携带双侧指固有神经背侧支与双侧指固有神经断端吻合)，覆盖掌侧创面。两个皮瓣瓦合缝合。同侧上臂内侧窃取全厚皮片移于皮瓣供区。术后皮瓣及植皮均顺利成活。术后3个月皮瓣外观好，质地柔软，皮瓣颜色稍深，两点辨别觉为8 mm，患指功能正常。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前皮瓣设计大体照 图3 皮瓣瓦合缝合后术中照

图4 术后3个月大体照示功能恢复良好

3 讨 论

临床上对于手指末节脱套伤的处理应该尽可能的保留长度，这是保留手指美观及功能最基本的前提条件。随着显微技术的提高，损伤不严重的脱套伤应该尽可能的考虑再植。但是大部分脱套组织毁损严重没有再植机会，需要皮瓣修复。临床上的皮瓣种类较多，但各有优缺点。腹部超薄皮瓣存在外观臃肿、质地差、皮骨分离、感觉重建差、必要时需二次手术修薄的缺点；超半环形指动脉逆向岛状皮瓣修复末节脱套伤，需要损伤一侧指固有动脉，皮瓣切取面积大，对供区损伤大，且患指影响手指血运，怕冷，不耐寒；近位超大的血管链皮瓣覆盖末节指骨[6-7]，尽管不用损伤一侧指固有动脉，但切取皮瓣较大，跨越指间关节，供区损伤大，皮瓣血供不可靠，坏死风险很大，技术要求高，术后易产生瘢痕挛缩和外形差；远位足背组织瓣或趾甲瓣游离移植成为修复末节脱套伤，外观和指尖的精细抓捏功能恢复良好，但足部供区损伤大、并发症较多，患者接受度低[8-9]。有医师开始应用瓦合皮瓣修复末节脱套伤，取得较好疗效，如王辉医师应用手部三种近位带蒂皮瓣接力修复手指指端脱套伤。但应用V-Y推进皮瓣覆盖末节指骨掌侧皮肤缺损时，皮量有限是其短板[10]。

本研究团队采用指动脉背侧支皮瓣联合邻指皮瓣修复末节脱套，具有很多优点：(1)皮瓣切取简单，安全，手术时间短，技术要求低，成活率极高；(2)对供区损伤少，不损伤主要神经血管，不影响供指的指腹感觉、血运及屈伸功能；(3)就近切取的皮瓣与受区结构相似，利于神经生长，修复后质地相似，皮量足够，不臃肿，耐磨，外观好；(4)神经的吻合点与皮瓣距离近，利于皮瓣感觉的重建；(5)符合皮瓣修复“宁近勿远，能同勿异，宁简勿繁，能带蒂勿游离”的原则。

此方法缺点是需要二次断蒂手术。虽然邻指皮瓣二次断蒂可以缩短手术时间[11]，但因为瓦合皮瓣血运重建比单一邻指皮瓣血运重建要慢，本人不主张早期断蒂。

此方法的注意事项：(1)术中清创要充分，预防术后感染；(2)皮瓣设计时应稍大于创面面积，避免张力性缝合，轻柔操作，避免损伤筋膜蒂内的浅静脉，防止静脉回流障碍；(3)指动脉背侧支皮瓣设计时，皮瓣旋转点有两种选择，如图1所示的A点和B点，如果远指间关节背侧挫伤轻时，A点或B点均可为旋转点，如果远指间关节背侧挫伤严重甚至缺损，只能选择B点为旋转点；(4)同指指动脉背侧支皮瓣切取时不用特意寻找和游离指动脉背侧分支，必要时显微镜下观察，以免损伤血管背侧分支，影响皮瓣血运；(5)皮瓣切取时注意避免损伤伸肌腱腱膜；伸肌腱腱膜利于植皮成活，预防肌腱黏连，损伤后会影响屈伸功能恢复；(6)同指指动脉背侧支皮瓣蒂部切取时，应设计细长水滴形皮肤，这样在翻转皮瓣时，蒂部皮条增加了隧道容积，防止蒂部受压影响血供；(7)前臂取全厚皮片移植，植皮成活后的外观好、凹陷不明显、耐磨；由于取皮量大，前臂取一扇形皮片，以便前臂皮片供区直接缝合；(8)植皮打包时必须保证两种皮瓣蒂部不受压，以防影响血运；(9)术后24 h观察皮瓣血运，及时发现和处理问题；若术后出现皮瓣肿胀、水疱，可能是因为静脉回流不畅，应及时用注射器抽吸张力性水疱，并拆除蒂部部分缝线，解除受压的筋膜蒂，利于静脉回流。

综上所述，同指指固有动脉背侧支岛状皮瓣联合邻指皮瓣修复末节脱套伤，是一种简单、安全、有效、适合基层医院广泛应用的手术方法。