个体化穿刺入路单侧经皮椎体后凸成形术的CT参数测量及应用

李英博，黄瑛

(1.绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心脊柱外科，四川 绵阳 621000；2.绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心诊疗中心，四川 绵阳 621000)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，单侧PKP需达到或超过椎体中线才能起到均衡的支撑作用，临床工作中发现传统单侧穿刺入路在该方面存在一些不足，尤其上腰椎节段椎弓根细小、外展角度小，受解剖结构影响更为明显。2016年2月至2019年2月绵阳市第三人民医院采用个体化穿刺入路单侧经皮椎体后凸成形术治疗96例单节段骨质疏松性腰椎压缩骨折患者，分析其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例(96椎)，男38例，女58例；年龄58～79岁，平均(64.2±6.5)岁，均经MRI证实为新鲜单节段腰椎骨质疏松性压缩骨折。受累椎体分布节段：L145例，L230例，L318例，L43例。术前患者均存在腰痛、活动受限、无下肢感觉、运动障碍等脊髓神经损伤症状。术前常规进行全脊柱X线、腰椎CT及MRI检查，确定伤椎节段，辅助术中定位，了解椎体压缩程度、骨折形态。纳入病例MRI抑脂像显示伤椎呈骨髓水肿信号，骨密度测定显示T值≤-2.5，排除椎管狭窄超过25%与椎体压缩超过75%病例，排除椎体肿瘤性病变。

1.2 手术入路 设计个体化穿刺入路，在PACS系统上基于术前CT横断面影像设计入路和测量各项指标参数，尤其是骨性进针点位置距离椎弓根投影外缘的距离，穿刺入路及各项测量指标见图1。

注：A点—椎体前中1/3分界线与正中矢状线AF的交点；B点—椎弓根横径中点；C点—AB延长线与横突骨质交点；D点—椎弓根投影的外缘切线与骨质交点；CD连线—骨性进针点至椎弓根投影外缘的距离；E点—AB延长线与皮肤交点；CE连线—皮肤进针点至骨性进针点的穿刺深度；EF连线—皮肤进针点至正中矢状线的距离；∠EAF—穿刺入路的外展角；AE连线—个体化穿刺路径

1.3 手术方法 患者俯卧位，腹部悬空，心电监护，DSA机透视定位伤椎并按术前CT测量结果标记皮肤穿刺点。常规消毒铺巾，局麻生效后穿刺触及横突、关节突周围骨质，为提高临床可操作性，可参考椎弓根横径操作，骨性进针点至椎弓根投影外缘的距离转换为与穿刺侧椎弓根横径的比值，最终以DSA机正位透视下测量为准，确定与术前CT测量值相符。骨性进针点确定后以术前测量外展角为参考依据徐徐锤击进针，正侧位透视确认工作通道到达穿刺位置，拔出针芯，依次置入手钻、球囊，监视球囊扩张和骨折复位情况(压力一般不超过2 000 kPa)，球囊位于椎体前1/3并超过椎体中线，椎体复位满意。调制PMMA骨水泥，在DSA机监控下分次注射拉丝中晚期骨水泥3～5 mL，如有骨水泥渗漏倾向或接近椎体后缘立即停止注射。骨水泥硬化后旋转拔出工作套管。术后患者平卧6 h，心电监护、吸氧。术后1 d复查X线片后在支具保护下逐步下床活动，术后5～7 d出院。

1.4 疗效评估 记录术前、术后3 d和术后1年时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，使用本院医学影像信息系统(picture achining communication sytems，PACS)测量术前、术后和术后1年时侧位X线片伤椎椎体前缘高度、Cobb角。以术后X线片统计骨水泥渗漏发生率和骨水泥分布类型，骨水泥分布采用三区五分型法评价，分为Ⅰ～Ⅴ型(见图2)。随访1年内邻椎再骨折的发生情况。

a Ⅰ型为占据左区或右区 b Ⅱ型为占据中区

2 结 果

所有患者均顺利完成手术并获得1年随访，每椎骨水泥注入量为(3.8±1.2)mL，每椎手术时间为(38.9±11.5)min。重要参数测量结果见表1，实际操作中共有9例与术前测量结果不符，其中2例CD值小于术前测量值，7例外展角小于术前测量值，总符合率90.06%(87/96)。术后3 d及术后1年时VAS评分、伤椎椎体前缘高度和Cobb角与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3 d时VAS评分、伤椎椎体前缘高度和Cobb角与术后1年时比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 个体化穿刺入路CT重要参数测量结果

表2 术前、术后3 d和术后1年时VAS、伤椎前缘高度、Cobb角比较

骨水泥分布类型：Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型0例，Ⅴ型59例，骨水泥均匀分布(Ⅱ型和Ⅴ型)比例达76.04%(73/96)。术后X线片发现骨水泥渗漏共计9例，骨水泥渗漏率为9.38%(9/96)，其中椎旁渗漏5例，椎间隙渗漏3例，椎管内渗漏1例，无神经损伤表现。5例患者在1年内出现邻椎再骨折，发生率为5.21%(5/96)，4例再次行PKP治疗，1例保守治疗。

典型病例为一62岁女性患者，因“外伤后腰背痛伴活动受限2 d”入院，患者不慎跌倒致腰背痛，坐、立时症状加重，院外予止痛药和针灸治疗无效。入院后摄腰椎正侧位X线片示L1椎体高度压缩约1/3，腰椎MRI示L1椎体新鲜压缩性骨折。术前诊断：L1椎体骨质疏松性压缩骨折。局麻下行个体化穿刺入路单侧经皮椎体后凸成形术，术中穿刺针、球囊位置满意。术后患者腰背痛明显缓解，无活动障碍，复查X线片示骨水泥充填良好，分布对称，无渗漏。随访1年，患者L1椎体高度无明显变化(见图3～6)。

图3 术前X线片示L1椎体压缩性骨折，椎体前中部压缩约1/3，上终板凹陷 图4 术中DSA透视示穿刺针的骨性进针点位于椎弓根外缘旁侧，横突中点水平线上

图5 术中DSA透视示球囊位于椎体正中、椎体前中份，扩张后椎体高度恢复 图6 术后X线片示L1椎体内骨水泥分布于椎体正中，无渗漏

3 讨 论

在经皮椎体后凸成形术治疗时，骨水泥对侧分布才能够使椎体均衡承重，是实现良好疗效和减少并发症的重要基础。有研究表明[1]，与骨水泥单侧弥散相比，骨水泥双侧弥散止痛效果更好，可减少伤椎再骨折的发生，并不增加邻近椎体再骨折风险。王芳芳等[2]回顾性分析了骨水泥分布对单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效的影响，骨水泥的偏向分布增加了术椎再塌陷的风险。陈柏龄等[3]使用有限元模型分析了不同类型骨水泥分布对骨质疏松椎体刚度的影响，结果显示当骨水泥用量固定时，集中于椎体中央的骨水泥分布比局限于单侧的骨水泥分布对椎体整体刚度的改善程度更强。本研究结果表明基于术前CT测量和设计的个体化穿刺入路在单侧PKP治疗腰椎骨质疏松性压缩骨折中，骨水泥分布效果良好，按三区五分型法，分布类型多呈Ⅱ型和Ⅴ型分布(76.04%)，即骨水泥多集中分布于椎体中央，有2例单侧分布考虑与旁开距离不符、骨水泥配置比例失衡、骨水泥硬化期注入有关。该入路以椎体前中份中心为靶点，联合椎弓根横径中点确定穿刺路线，通过多维参数锁定穿刺入路，提高穿刺精度，使工作通道到达椎体中线，位置准确。传统经椎弓根入路以正位椎弓根投影外缘左侧9～11点或右侧1～3点作为进针点，未充分考虑上腰椎椎弓根解剖结构的特点和个体化差异，也有学者[4]提出进针点选择椎弓根投影外上或外侧旁开5 mm，这些均以固定位点和数据为参考。Wang等[5]研究了横突-椎弓根入路和常规椎弓根入路之间单侧PKP的解剖学差异，表明横突-椎弓根入路具有更大的穿刺倾斜角和更高的穿刺成功率，并可提供更对称的骨水泥分布。本研究以术前CT测量结果在椎弓根外缘的旁侧寻找骨性进针点，该方法以实时个体化数据为参考，更符合实际，操作步骤并不复杂。笔者在实践中的体会如下：个体化穿刺入路也可认为是横突-椎弓根入路，因其测量数据表明骨性进针点往往位于距椎弓根外缘一定距离的横突上，如横突细小，可出现穿刺针固定不稳、穿刺针滑移、进针点处横突骨折，多次调整进针点会丧失该侧穿刺机会，可更换对侧穿刺或双侧传统入路；上腰椎椎弓根细小，术前个体化穿刺入路设计时可能出现穿刺针行程受椎弓根外侧壁阻挡的情况，操作时穿刺针有可能整体向内侧略偏移，此时避免改变外展角度，穿刺针虽受外侧壁阻挡，但能够整体滑过椎弓根最狭窄处，对工作通道的位置并无较大影响，如因调整外展角度导致椎弓根内侧壁或外侧壁破损，则丧失了该侧穿刺机会；重视锤击进针过程中阻力和落空感，阻力突然下降和落空感多意味着皮质骨的穿透，尤其是椎弓根内外侧壁，也可能是椎弓根最狭窄处的突破，此时一定透视确认穿刺针的位置，避免盲目进针。对于穿刺入路的头尾倾角度需参考多个因素：(1)如术前影像学显示上终板/下终板存在骨折，尽量调整头尾倾角度，适当远离骨折的上终板/下终板，因其与球囊对终板的再损伤和椎间隙渗漏有关；(2)以椎体矢状位倾斜程度和脊柱曲度调整头尾倾角度，术前侧位X线片和术中俯卧后体位透视X线影像是有差异的；(3)根据进针点位置调整头尾倾角度，进针点位置高，在不损伤椎弓根下壁情况下穿刺针尾可向头侧倾斜，进针点位置低如平行椎弓根进针有损伤椎弓根下壁风险，如穿刺针尾向尾侧倾斜有损伤上终板风险，调整角度已无意义，建议调整穿刺点。

随着临床技术的进步，不断涌现出更多改进骨水泥分布的方法，如穿刺入路、穿刺装置、影像引导等方面的改进。罗同青等[6]和刘玉刚等[7]采用经椎弓根旁入路PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，穿刺针从横突上缘直达椎弓根基底部进入椎体骨质，该穿刺路径在椎弓根外，不受椎弓根骨性通道的限制，远离椎管和神经根管，研究结果表明该方法操作简单，骨水泥灌注均匀。为使单侧PKP穿刺到达椎体中线和骨水泥对称分布，国内学者[8-9]验证了弯角穿刺针椎体成形技术的临床效果，该装置包含镍钛合金弯角穿刺针和骨水泥输送导管，研究结果显示其既能够保留单侧穿刺的优点，又能多点均衡注射，使骨水泥良好分布。定向骨水泥导向器远端封闭，侧方开口，可通过旋转对不同方向有选择性地灌注骨水泥，尤其可通过侧孔向穿刺对侧方向灌注，弥补穿刺位置不足，避开椎体骨皮质破损处，减少渗漏，Zhou等[10]研究表明定向骨水泥导向器行PKP可达到单侧穿刺、骨水泥双侧弥散的效果。有国内外学者[11-12]探讨了DSA类C型臂椎体束CT成像引导椎体成形术治疗胸腰椎骨折，可通过5S-DR摄影采集数据，于工作站中利用C型臂CT软件对图像进行三维重建，能直观检测穿刺针位置、方向、角度及骨水泥填充情况，穿刺成功率及安全性高且骨水泥分布效果好。