电子阴道镜下宫颈活检术病人身心体验的质性研究

吴玲艳，徐红霞，许瑞家，罗雨田，徐 娟，姚晚侠，白岫丹

1.深圳市第三人民医院，广东 518118；2.广西医科大学附属柳州市人民医院；3.深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）；4.Columbia University School of Public Health Biostatistics Department；5.广州华立科技职业学院

宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤之一［1］。早发现、早诊断、早治疗是宫颈癌防治的关键，阴道镜检查可以发现女性子宫颈癌变上皮,对子宫颈癌的早诊断有着重要的价值［2］。然而在该诊疗过程中，病人对宫颈病变缺乏充分的认识，不会解读检测结果，加上对检测方法不了解，易产生焦虑、紧张等情绪，影响检查的顺利进行［3］。对电子阴道镜下宫颈活检术病人的护理研究多关注在病人焦虑及活检导致类人流综合征方面，但鲜见有全面关注病人的身心体验的研究。本研究采用质性研究中的现象学研究法，对2020年11 月1 日—11 月30 日在深圳市第三人民医院宫颈门诊进行电子阴道镜下宫颈活检术的15 例病人进行深入访谈，用Colaizzi 分析法分析其真实的身心体验，提出综合干预建议，以便为后续的宫颈活检病人提供优质的综合干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以现象学研究方法为基础，采用方便抽样的方法，选取深圳市第三人民医院宫颈门诊的15例病人为研究对象。纳入标准：①宫颈癌初筛异常；②具有良好的认知和语言表达能力，能正确表达自己的身心感受；③年龄>18 岁；④知情同意，愿意参与该项调查研究的病人；⑤无其他严重的身心疾病。本研究先获得医院伦理委员会的批准，然后进行科研设计，每位参与者都填写知情同意书。为保护病人隐私以N1～N15 编码来代替，病人的一般资料见表1。

表1 病人的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲 本研究采用质性研究中的现象学研究方法，对纳入的15 例病人采用微信视频通话的方式，进行半结构式深入访谈，在正式访谈开始前向病人介绍本次研究的目的、意义、所需时间和保密原则等，以取得病人的信任与配合［4］，保障资料的准确性。同时，对于访谈的内容给予录音，以备后期反复听取分析。访谈提纲：①您是第1 次拿到宫颈癌筛查初筛异常的结果吗？②您能告诉我们拿到宫颈癌筛查初筛异常的报告单时的心情吗？③请您描述下您在进行电子阴道镜检查时的感受；④您能说说您在做宫颈活检时的感受吗？⑤您能说说您在等病理结果时的心情吗？⑥在做检查时你希望从亲朋好友或同事那里获得什么；⑦对于未来，您有何想法；⑧你对疾病的认知有多少？你有想过自己要怎么做吗？

1.2.2 收集资料 对于病人的访谈内容均给予录音，并将该录音用N1～N 15 命名标识保存，同时将病人的病历文档用N1～N 15 命名加双锁保存，以备后续能反复研究分析，样本量以资料饱和为准。

1.2.3 分析资料 将所得的资料采用Colaizzi 分析法进行分析［5］，两名研究者通过反复聆听录音、阅读访谈记录，翻阅病历记载，寻找并提炼受访者表述中与本研究有关的内容，并标记、设立编写译码,通过开放译码、主轴译码、选择性译码等译码环节,将编码归类,将资料统一格式整理后转化成可被审核和回顾的可分析语言单元;最后将译码转化为主题并提炼主题。在整个资料的收集和分析过程中采取速记备忘录的形式,记录并保存已经成形的资料［4］。

1.2.4 质量控制 为最大限度地减少由研究者的主观性而造成的偏倚,以保障研究结果的可靠性与真实性，保障研究的严谨性，本研究对研究质量进行严格控制。①知情同意和保密：让被研究者填写知情同意书，访谈开始前向病人介绍本次研究的目的、意义、方法等，重点告知保密性，以获取病人的信任与配合，保障资料的准确性。②环境：研究者置身在独立的房间里，免受他人的干扰，最好在阴道镜室，病人通过视频看到熟悉的环境，重现当时的场景，可以帮助其尽快进入角色，保障病人述说的身心感受更真实可靠。③引导病人回忆整个诊疗过程，鼓励病人主动表达自己的想法及感受，避免诱导式询问。④尊重病人：认真聆听，不随意打断。⑤注意观察肢体语言，以便更好地挖掘受访者真实的内心体验。⑥访谈结束前，研究者概括总结病人的身心体验，让病人核实。

2 结果

2.1 不良心理应激反应 15 例病人均感觉自己的状态不好，测量血压和心率明显增高，采用汉密尔顿焦虑（HAMA）评分：1 例评分29 分，重度焦虑；11 例评分22～28 分，明显焦虑；3 例评分21 分，轻度焦虑；15 例病人中12 例病人出现不同程度的惊恐、迷茫、担忧、抑郁等不良心理应激反应。

2.2 知识缺乏 在15 例病人的深入访谈中，发现多数病人对宫颈癌和HPV 的认知水平偏低：10 例不了解HPV，2 例不知道有HPV，不了解宫颈癌筛查的重要性和方法，对电子阴道镜及镜下活检更是不了解。15 例病人均需要普及宫颈癌筛查的知识和三阶梯检查梯队等相关知识。

2.3 疼痛不适 在整个诊疗过程中，15 例病人均出现不同程度的疼痛不适。

2.3.1 宫颈搔刮术的疼痛 用数字疼痛评分法，3 例10 分，8 例8 分，4 例6 分；15 例病人中有1 例手术后即晕厥。N6：“我感觉很痛很痛，痛到最厉害的时候突然之间两眼发黑，然后什么也不知道了”，4 例（N1、N4、N12、N15）术后发生类人流综合征反应，即心悸、气短、胸闷、出汗，N15 并发左下肢抽搐。

2.3.2 阴道填塞纱布的疼痛 用数字疼痛评分法评估，1 例9 分(N1:“特别是医生塞纱后拔出阴道窥器时感觉阴道都要被撕裂开”)，3 例8 分，4 例7 分，7 例6 分。

2.3.3 宫颈活检的疼痛 用数字疼痛评分法，1 例7 分(N10:“我感觉活检的时候最痛)，7 例4 分，3 例2 分，4例诉未感觉到疼痛。

2.3.4 阴道窥器扩张阴道时的疼痛 用数字疼痛评分法，8 例6 分，另外7 例病人因顺产过两个子女，阴道稍微松弛，故感觉阴道胀痛不明显。

2.3.5 其他 阴道镜检查过程中的醋酸试验和碘试验中用的醋酸和碘对宫颈都有轻度的刺激，病人会有轻度的烧灼感。用数字疼痛评分法评估，8 例3 分，余7例感觉不明显。

2.4 需要被理解和帮助

2.4.1 希望得到医务人员的关注 病人认为自己的病是很麻烦的，自己的生命受到了威胁，迫切希望医生重视自己、理解自己，能同自己多讲讲疾病的相关知识。15 例病人均感觉医生给他人检查时耗时长，给自己检查时耗时短。

2.4.2 希望政府关心支持 病人认为自己的疾病让自己的家庭生活受到巨大的创伤，希望政府能给予帮助。15 例病人中3 例病人是深圳市户口，是一档医保，另12 例是非深圳市户口，其中5 例未在深圳购买社会保险，该5 例病人对费用尤为担心，HAMA 评分分别为22 分、25 分、26 分、26 分、27 分，为明显焦虑。N13:“家里上有两个老人要赡养，下有两个孩子要学习，正是困难之际，我好怕费用昂贵，想治又治不起，不治又怕死”。

2.4.3 希望家人朋友关心、尊重自己 15 例病人均希望家人朋友能关心自己，尊重自己，不戴有色眼镜看自己。N11：“我不希望他人给我或我老公贴上‘不自爱’的标签”。

3 讨论

3.1 促进舒适 舒适是人的基本需求，每个公民都有追求舒适的权利。宫颈癌筛查异常的病人心理方面或多或少有癌症病人的不良心理反应，如否认、恐惧、焦虑、抑郁，内心有强大的心理压力［6］，病人的舒适感低。有研究表明，缓慢优雅的音乐可松弛全身肌肉，让病人感到轻松、愉快；旋律优美的音乐使人产生安定、愉快的心情,音乐可吸引病人的注意力,把病人对手术的恐惧、焦虑和疼痛转移分散，缓解手术带来的疼痛和不适［7］；语言有治病和致病的双重作用［8］：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，微笑能拉近护患之间的距离［9］；绿色植物的枝叶对声波有散射和吸收作用［10］。为此深圳市第三人民医院设置墙壁颜色为低彩度调和色，室内温度22～26 ℃，湿度40%～70%，墙壁悬挂大大的“静”字，候诊室、走廊、术后观察室均放置绿色盆景，并播放低分贝的古典音乐；严格要求工作人员专业知识丰富，沟通能力强，能真诚地关心病人，密切关注病人的身心状况，发现异常及时处理，对病人的疑问微笑地给予专业的回答等优质护理干预，帮助病人舒缓紧张情绪，改善病人的焦虑、抑郁情绪，提高护理满意度，确保检查顺利进行［11］，并促进病人的舒适。

3.1.1 候诊室 安置在离检查室稍远的地方，工作人员为病人简单介绍诊疗流程，协助病人舒缓紧张心理，鼓励和引导病人叙述自己的身心体验及需求，帮助病人释放压力，让病人以一个较好的身心状态迎接检查。

3.1.2 检查室 独立一室，实行一人一诊室，以保护病人隐私。在检查过程中，不随意谈论病人病情，配合工作人员全程陪伴病人，主动关爱病人。

3.1.3 术后观察室 独立一室，设立在距离检查室稍远的位置，避免让正在阴道镜下宫颈活检术病人不良的声音刺激病人。床头设立呼叫器，加强巡视，设陪护。墙壁上张贴健康教育海报，检查室和术后观察室配备抢救物品，以备病人发生意外状况时抢救。制作通俗易懂的纸质版健康教育资料给病人带回家阅读。

3.2 增强对疾病的认知 知识就是力量，知识对卫生保健的作用和影响显而易见。宫颈癌是慢性病，病人对慢性病相关知识的知晓水平会影响病人的治疗效果［12‐14］。据研究，病人由于欠缺临床检查知识，会出现焦虑、恐惧等负性情绪，极易对诊断结果造成影响［15］。通过健康教育可以提高病人的相关知识，提高病人对疾病康复的信心,减少因病人心理压力、恐慌而产生的不良反应［16］，健康教育在国内外均被认为是一种高收益、低投入的干预策略［17］。为此深圳市第三人民医院在门诊的候诊大厅里增设媒体设备，循环播放通俗易懂的宫颈癌的相关视频，在分诊台旁设立健康宣教资料展架，摆放相关知识的宣传折页，后期拟创建宫颈疾病公众号，同时告知病人如何利用网络获取所需的相关知识，让病人足不出户也能知晓宫颈癌和HPV、液基细胞学检查等相关知识，只有病人自己具备了相关的知识，才能更积极、更主动地参与宫颈癌的防治，在就诊的过程中也能更好地配合诊治，提高检查质量，同时提高病人的舒适度，尽可能避免不良身心体验的产生。

3.3 用心检查，动作轻柔、熟练、快速，提高操作技巧 熟练的专业操作让病人安心，适度的人文关怀让病人暖心。诊疗过程中的疼痛和对宫颈及子宫的刺激引起迷走神经兴奋，导致病人出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕胸闷、大汗淋漓等，严重者甚至出现血压下降、昏厥抽搐等人流综合征，术前给予精神安慰，术中动作轻柔，减少刺激，能降低人流综合征的发生率［1］。①阴道窥器在进入阴道前先用生理盐水湿润窥器的外面，操作者右手持棉签拔开病人左侧小阴唇，暴露阴道口后，再将窥器缓缓插入阴道，在阴道镜检查的整个过程中，操作者左手持阴道窥器，手执式扩张窥器以能充分暴露宫颈即可，避免直接将阴道窥器扩张后卡住,在需要转动阴道窥器时先放松窥器转至所需位置后再张开，填塞纱布时在填塞的过程中边塞纱布边往外退窥器，退窥器前先放松窥器，嘱咐病人身体紧贴检查床，臀部下沉，身体放松，再退窥器，退窥器时动作轻柔，避免直接粗鲁拔出窥器。②盐水试验、醋酸试验及碘试验时，操作者将介质浸透的棉签轻柔地涂抹宫颈，活检和搔刮时，避免用宫颈钳过度牵拉宫颈。③操作者动作轻柔，熟练。避免让病人长时间处于截石位，为病人套上经过消毒的专用裤腿，避免寒冷刺激。手术后先让病人身体稍上移，让双腿舒缓几分钟后再下手术床，必要时工作人员协助下手术床，避免病人腿抽搐或跌倒的发生。

3.4 理解、尊重、帮助病人 每个人都渴望得到他人的理解与尊重，当一个人在患病时,希望得到别人理解的愿望要比健康时更强烈［18］，更希望得到家人及医务人员的帮助。为此工作人员对病人以礼相待,一视同仁,耐心倾听他们的要求和意见,尽量满足病人需求,对于病人在诊疗过程中的焦虑、迫切、烦躁等不良身心体验及由此产生的一系列失常言行，先给予换位思考，表示理解，鼓励病人说出心中的想法及需求后再沟通，尽可能给予开导、宽慰和帮助，同时向病人家属做好思想工作，让家属关心病人、理解病人、帮助病人，做病人的坚强后盾。

4 小结

宫颈癌筛查异常病人在电子阴道镜下活检术的诊疗过程中有不良身心体验，非常需要医护人员的充分关注。本研究针对病人因疾病产生的不良身心体验提出综合干预建议，旨在改善病人的不良身心体验，增加病人的舒适度，同时提高宫颈癌筛查异常病人在电子阴道镜下活检术的检查质量。