术前衰弱管理预防老年脊柱手术患者术后谵妄的效果研究

李晨曦，牛培君

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450000)

术后谵妄(POD)是老年手术患者常见的术后并发症，通常是指一过性、急性的认知障碍，主要表现为意识改变、注意力缺损、思维错乱等，其发生率为老年手术患者的5%～70%[1-2]。POD往往发生在术后5 d内，容易导致患者伤口破裂出血、无意识拔管等不良事件，严重者会影响术后恢复时长及手术效果[3]。衰弱是一种与衰老有关的多器官系统生理储备退化的老年综合征，主要表现为面对应激的应对能力下降，在老年患者中发生率较高，为25%～40%[4-5]。衰弱管理是对衰弱患者采取多种措施进行干预，以提高患者身体功能。近年来，随着老龄化的发展及医疗技术水平的提高，老年手术患者越来越多，而衰弱则是影响患者手术恢复的主要因素之一，其容易导致患者住院时间延长、并发症发生率升高、长期照护需求增加等[6]。国外有研究证实，术前衰弱可以预测老年骨科手术患者的治疗效果及并发症发生率，衰弱也与POD发生有关[7]，综合性衰弱管理能够明显促进患者手术恢复。因此，对老年骨科手术患者术前衰弱进行管理，能够改善老年患者的手术照护质量及手术效果[8]。国内关于老年患者术前衰弱相关研究较多，但是在老年骨科手术患者中开展衰弱管理以减轻POD的研究较少。为预防和减轻术前衰弱对老年骨科手术患者POD的影响，本研究在循证的基础上开展老年脊柱手术术前衰弱管理照护，探讨其在预防POD中的效果，为临床护理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，选取2019年1月至2021年1月该院行脊柱手术的老年患者70例作为研究对象。按照入组时间顺序将患者分为观察组和对照组，每组各35例。观察组患者男17例，女18例；年龄65～73岁，平均(70.08±1.83)岁；文化程度：初中及以下15例、高中11例、大学及以上9例。对照组男19例,女16例；年龄65～72岁，平均(69.93±1.07)岁；文化程度：初中及以下14例、高中13例、大学及以上8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄大于或等于65岁；(2)全身麻醉行脊柱手术；(3)住院时长预期大于或等于7 d；(4)患者认知、沟通、理解能力正常；(5)Fried衰弱评估为衰弱综合征；(6)知情同意，自愿配合完成研究。排除标准：(1)有酗酒及药物依赖史；(2)既往有神经或精神系统疾病。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组采取常规术前护理和健康教育，主要包括常规术前评估及宣教，术前营养评估和饮食指导，术前语言安抚缓解患者紧张心理等。观察组在常规护理的基础上采取护士主导的术前衰弱管理。(1)建立护士主导的术前衰弱管理小组：小组由老年科医生、骨科医生、营养师、心理咨询师各1名，护士5名组成。骨科医生及老年科医生负责疾病治疗及讲解；营养师负责评估营养状况，制定营养支持方案；心理咨询师负责对患者进行心理调适；护士负责执行方案及个性化照护。(2)制定并实施术前衰弱管理计划：参考相关文献及专家共识，制定衰弱管理计划初稿，召开小组会议对初稿进行修订，计划主要包含运动、营养支持、心理辅导3个方面。(3)运动干预：术前每天进行运动训练，每次30 min，每天2次，根据患者自身情况制定个性化运动方案，如踝泵运动、手部握力运动、手臂伸展运动等，运动过程中监测患者生命体征，如有心率加快等异常指征应立即停止运动，且运动以患者不感劳累为宜。(4)营养支持：在患者入院后第1天开始，每天由小组营养师对患者营养状况进行评估，制定个性化的营养支持方案食谱，根据患者情况及时调整营养方案，并对患者及家属进行饮食指导。(5)心理疏导：由小组心理咨询师对患者心理状况进行评估，制定干预训练(如呼吸放松训练、纸牌游戏等)，转移患者注意力。护士根据心理干预方案执行心理疏导措施，关注患者认知及心理情绪变化，心理疏导训练每天1次，每次20 min。

1.2.2观察指标 (1)2组患者手术前后衰弱程度：采用Fried衰弱评估表型[9]，对2组患者手术前、后衰弱程度进行评价，该表型包含不明原因体重减轻、自诉疲乏、行走速度下降、体力活动减少及握力低下等5项指标，具有3项及以上指标者为衰弱综合征，具有1～<3项指标者为衰弱前期，不具备任意一条者为无衰弱。(2)2组患者术后5 d谵妄发生率：采用意识模糊评估量表[10],于术后5 d内,每天对患者进行谵妄评估，该量表包含精神状态突然改变或起伏不定、注意力不集中、思维混乱无序、意识变化或不清等4项指标，患者若存在前2项并且存在第3项或第4项指标，即判为谵妄。谵妄发生率=谵妄发生例数/总例数×100%。(3)2组患者谵妄严重程度：采用简化版的谵妄评估量表[11]，评价患者谵妄严重程度，该量表评价指标与CAM量表相同，每项指标按照症状严重程度分为缺如、轻度、明显，分别计0～2分，总分0分为正常，>0～1分为轻度，>1～2分为中度，>2～7分为重度。

2 结 果

2.12组患者干预前后衰弱程度比较 2组患者干预后的衰弱得分均低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预前2组间患者衰弱得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组患者的衰弱得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后衰弱评分比较分)

2.22组患者术后5 d谵妄发生率比较 术后5 d，观察组总谵妄发生率为22.86%(8/35)，低于对照组的34.29%(12/35)，差异有统计学意义(t=2.072，P=0.003)。

2.32组患者POD严重程度比较 观察组术后第1、3、5天谵妄严重程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者POD严重程度评分比较分)

3 讨 论

随着老龄化的发展及医疗水平的提高，老年手术患者也在逐渐增多。但是伴随衰老出现的某些生理变化会影响患者手术并发症发生率及预后。有研究指出，老年手术患者较青壮年患者而言，手术风险增加，并发症发生率升高[12-13]。因此，老年患者术前进行衰弱评估及管理十分必要。POD是老年手术术后常见并发症，会对患者手术效果、住院时长有密切影响，因此，本研究探讨术前衰弱照护管理对POD的影响，为避免或减轻POD发生提供参考。

衰弱管理能够缓解老年脊柱手术患者衰弱水平。本研究结果显示，干预后观察组患者的衰弱得分为(2.82±0.71)分，低于对照组的(3.20±1.03)分，差异有统计学意义(P<0.05)，说明对老年脊柱手术患者实施术前衰弱管理能够有效缓解患者衰弱水平。在术前对患者衰弱情况进行评估，基于老年患者衰弱现状进行运动、营养、心理干预，一方面能够最大限度地提高患者感知和身体功能；另一方面制定个体化营养方案和食谱，维持患者机体内环境稳定，提高患者免疫力；此外，提供心理专业评估和干预，保证患者良好心态，能降低手术对患者的精神刺激，从而改善衰弱状态。虽然常规术前护理也会对患者营养、心理等进行护理，但是传统的护理仅仅是对其提供语言指导和咨询，而衰弱管理小组则是使用衰弱评估工具，综合营养师、心理咨询师等对患者给予专业的评估，制定有针对性的干预方案。

衰弱管理能够降低老年脊柱手术患者POD发生率。本研究显示，通过针对术前衰弱综合护理对患者进行指导和干预，观察组术后5 d总谵妄发生率、POD严重程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。衰弱是老年患者发生POD的主要危险因素之一，会引起患者运动能力、思维意识及营养水平下降，影响患者组织代谢，继而可能引起谵妄，衰弱程度越重的患者谵妄的可能性越大。对于老年患者而言，手术是一种重大应激，而老年患者各器官功能退化，在术前极其容易发生衰弱综合征。在临床工作中，医护人员常常会在术前对老年患者进行各种形式的健康宣教、心理疏导等，但是老年衰弱是各种症状的综合表现，单一对某项症状进行护理以期预防POD，效果并不理想。本研究以护士为主导、多学科协作的方式，通过对老年脊柱手术患者进行系统的术前衰弱识别、照护，能够使护理人员制定个性化的干预方案，有针对性地、全面地对患者运动、营养、心理等方面进行护理，从而达到预防、减轻POD的目的。

综上所述，护士主导的术前衰弱管理管理在降低谵妄发生率及谵妄严重程度方面有一定的积极作用。但是受客观条件限制，本研究样本量较小，建议今后扩大样本量继续进行相关研究。