网络管理下COPD合并支气管扩张患者病情演变特点分析*

吴 杰，童雨青

(杭州市临安区第一人民医院呼吸内科，浙江 杭州 311300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国最常见的慢性呼吸道疾病，也是最常见的死亡原因之一，会对个人和社会造成沉重的疾病和经济负担。COPD患者常同时存在其他疾病，这些共患疾病可影响患者的整体预后。有文献报道，97.7%的COPD患者存在1种或以上共患疾病[1]。在临床工作中，COPD合并支气管扩张较多见，本研究借助网络管理平台，对COPD合并支气管扩张患者进行18个月的连续观察，从急性加重次数、病情危重程度、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分方面与其他COPD患者进行了比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按2019年COPD全球倡议确定入选标准[2]，选取本院呼吸内科拟出院及COPD门诊、符合条件且最终完成18个月平台管理的COPD稳定期患者363例作为研究对象。根据肺部高分辨率计算机断层扫描(CT)结果，以是否合并支气管扩张分成2组，试验组(COPD合并支气管扩张)106例，对照组(COPD未合并支气管扩张)257例。试验组男72例，女34例，平均年龄(67.3±5.1)岁，体重指数(19.3±3.2)kg/m2；有并发症(高血压、糖尿病、高脂血症)82例，无并发症24例；有吸烟史92例，无吸烟史14例；有饮酒史69例，无饮酒史37例；COPD分级Ⅰ级29例，Ⅱ级31例，Ⅲ级46例。对照组男182例，女75例，平均年龄(69.1±4.6)岁，体重指数(20.4±1.3)kg/m2；有并发症204例，无并发症53例；有吸烟史214例，无吸烟史43例；有饮酒史149例，无饮酒史108例；COPD分级Ⅰ级80例，Ⅱ级79例，Ⅲ级98例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组稳定期患者同时在网络平台接受专业医务人员的同等指导管理。排除标准：(1)伴有脑卒中后遗症；(2)存在影响呼吸功能的其他疾病；(3)存在严重的心理精神疾病；(4)合并有肿瘤疾病或严重营养不良。

1.2方法

1.2.1网络管理平台 随机设置10个微信群，每个微信群均有呼吸内科临床医师、康复师、临床药师在线，定期进行疾病、药品、康复知识的讲解，随时进行医患交流，解答患者疑问，分析病情，指导正确使用药物(如吸入剂、抗菌药物、中药)及其他治疗(制氧机、无创呼吸机)；提醒并督促患者及时进行康复锻炼，完成CAT评分，每3个月定期复诊，检查血气分析和肺部CT等。

1.2.2数据获取方式 2组患者CAT评分均通过网络平台获取；血气分析指标在患者门诊就诊或者住院期间获取(未吸氧状态下取样)；急性加重次数通过网络平台询问及住院系统获取。

2 结 果

2.12组CTA评分及急性加重情况比较 经过18个月网络管理，2组CAT评分同比均有所下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组发生急性加重98次(占92.45%)，对照组发生203次(占78.99%)。见表1。

表1 2组CTA评分及急性加重情况比较

2.22组血气分析指标比较 血气分析以血氧分压与二氧化碳分压作为观察指标。经过18个月网络管理，试验组血氧分压有所上升，但差异无统计学意义(P>0.05)；对照组血氧分压上升明显且高于试验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。网络管理后，对照组二氧化碳分压有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；试验组二氧化碳分压下降明显且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血气分析指标比较

3 讨 论

COPD和支气管扩张都是临床较为常见的慢性呼吸道疾病，在病因、临床表现及病理生理学特征方面都有很多相似点，如慢性咳嗽、咳痰，反复感染及加重，不同程度的气流受限，病情终末期都易出现呼吸衰竭、心力衰竭等。随着高分辨率CT的广泛应用，COPD合并支气管扩张被广泛认知。研究发现，中度至重度COPD患者的支气管扩张发病率高达50%[3-4]。当COPD和支气管扩张共患时，往往会导致更严重的气道炎症，更长时间和更严重的急性发作，更频繁的潜在的致病微生物定植，以及更严重的功能障碍[5]。

在本研究中，试验组患者发生急性加重的占比高于对照组，与黄亚玲等[6]的研究结论一致，而COPD患者的急性加重多与感染相关。目前,国内多数研究表明，在COPD急性加重患者定植菌群中，革兰阴性杆菌所占比例最大[7-8]，王正等[9]的研究结果显示，革兰阴性杆菌在COPD合并支气管扩张患者中占据首要位置，第一为铜绿假单胞菌。该菌为支气管扩张最常见的定植菌，具有多重耐药性，是导致支气管扩张患者反复感染、迁延不愈的重要原因。COPD合并支气管扩张会增加致病菌定植风险，而反复感染及使用抗菌药物又会增加耐药风险，多种因素促使该类患者急性加重较为频繁。赵京梅等[10]的研究结果发现，中度至重度COPD存在支气管扩张的高患病率，这组患者存在严重的气流阻塞，下呼吸道存在细菌感染的发生率较高，发生急性加重较频繁。

CAT评分是呼吸内科临床工作中运用最广泛的COPD评估方式，其从呼吸道症状、体力、睡眠等多方面进行主观测评，简单实用。本研究中，2组患者网络平台管理18个月后，CAT评分均有下降，但是组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。一方面，借助网络平台管理，呼吸内科医生、康复治疗师、药师联合对COPD患者进行全方位的疾病、生活、康复指导，有利于患者改善肺功能，减少急性加重，促进肺康复锻炼，提高生活质量，从而改善CAT评分；另一方面，2组患者在主观评估上无明显差异，可能提示支气管扩张在COPD患者自身疾病的主观感受方面影响不明显。

COPD和支气管扩张在临床上都具有反复感染、反复住院、病情迁延不愈、社会医疗资源消耗较大、患者负担较重的特点，急性加重时往往容易出现呼吸衰竭，甚至危及生命。在评估病情严重程度方面，肺功能检查不能被所有患者耐受，但血气分析是较好的一项评估指标。本研究将患者网络管理后的最后1次血氧分压和二氧化碳分压检查结果作为血气分析研究项目。结果显示，试验组患者的血氧分压低于对照组，对照组患者的二氧化碳分压高于试验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。除吸入氧水平、肺通气和弥散功能外，血红蛋白、血液酸碱度等也是血氧分压的因影响素。严重低氧血症多见于急性呼吸衰竭、间质性肺疾病等。COPD合并支气管扩张患者会出现较明显的低氧血症，一方面是因为大部分支气管扩张患者会出现弥散功能障碍，这与肺泡、肺毛细血管床的广泛破坏和支气管、肺周围组织纤维化等因素有关[11]；另一方面，COPD合并支气管扩张患者更易发生急性加重，反复住院，疾病消耗更明显，往往存在较明显的贫血、低蛋白血症等，从而影响血氧分压。二氧化碳潴留是COPD最为常见的血气分析改变，这与疾病自身的病理生理特点相关。早期主要为通气功能障碍，后期合并弥散功能不全，导致Ⅱ型呼吸衰竭的发生。本研究的COPD合并支气管扩张患者因为急性加重次数较多，呼吸道症状变化较快，患者及网络平台的医务人员交流更频繁，通过CAT评分等资料进行药物干预和康复指导，可能起到了改善肺通气功能的作用[12]。

综上所述，COPD合并支气管扩张患者更容易发生急性加重，住院频次较多。在血气分析方面，该类患者有别于未合并支气管扩张患者，低氧纠正较为困难。针对该类患者，临床医生选择高流量氧疗也许效果更好。2组患者CAT评分显示，借助网络管理平台，实现“互联网+医疗”的管理模式，能方便患者及时发现病情变化、咨询专科医生及就诊，从而减少病情加重的风险，在一定程度上缓解就医难题，提高患者生活质量。