男性生殖系统肉瘤8例诊治报告并文献复习

王德才，陆定恒，李雪祥，倪 栋

(华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北武汉 430022)

肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，发病率大约为1.28～1.72/10万，可发生于任何年龄人群，男性略多于女性，几乎可发生于身体任何部位。软组织肉瘤有19个组织类型和50个以上的不同亚型，其中未分化多形性肉瘤最多见(25%～35%)，其次是脂肪肉瘤(25%～30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)，男性生殖系统肉瘤极少见[1]。软组织肉瘤可发生于各年龄阶段，横纹肌肉瘤好发于儿童，滑膜肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤好发于青少年，多形性横纹肌肉瘤好发于成人，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和平滑肌肉瘤好发于中老年人。

1 临床资料

我院2016-2019年间共收治8例男性生殖系统肉瘤患者：3例横纹肌肉瘤(包含会阴部泡状横纹肌肉瘤、睾丸附睾横纹肌肉瘤及阴囊胚胎性横纹肌肉瘤各1例)，阴囊高分化脂肪肉瘤2例，阴囊上皮样肉瘤1例、阴囊中度恶性黏液纤维肉瘤1例、阴茎包皮系带多形性皮肤肉瘤1例。其中，2例(例2、6)老年患者属于多次肿瘤复发，且就诊时肿瘤体积巨大，其余患者多因无痛性会阴或阴囊肿物就诊。3例患者(例3、5、7)在外院手术治疗后病理结果为恶性肿瘤，遂至我院行肿瘤扩大切除术。术后门诊及电话随访。患者一般情况及病理结果见表1、2，术前影像学资料及病理图片见图1～6。

表1 8例男性生殖系统肉瘤患者临床病理特征

表2 8例男性生殖系统肉瘤患者免疫组织化学结果

1.1 病例1患者1个月前发现会阴部肿块伴小便疼痛，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查如图1A所示，完善检查后行“会阴部肿瘤切除术+尿道成型术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术”，术后病理诊断为腺泡状横纹肌肉瘤(图1B)。

1.2 病例2患者10年前发现阴囊肿物，于当地行左侧睾丸切除术(具体不详)，现阴囊进行性增大，电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查如图2A，完善检查后行“右侧阴囊肿物切除术”，术后病理诊断为高分化脂肪肉瘤(图2B)。

A:MRI示阴囊见一大小约4.9 cm×7.9 cm×6.4 cm不规则、长T1混杂信号影，范围自阴囊起始部至阴茎中段，部分病变与海绵体分界不清，双侧睾丸未见受累，右侧闭孔内肌深面见一直径约1.4 cm类圆形肿大淋巴结影；B：病理镜下观(HE，×40)，腺泡状横纹肌肉瘤，肿瘤浸润周围的脂肪组织及阴茎海绵体，肿瘤距手术切缘最近距离<0.1 mm，淋巴结切片未见肿瘤转移。

A:CT示双侧阴囊增大，其内可见边界欠清混杂密度团片影，大部呈脂肪密度，推移睾丸前移；B：病理镜下观(HE，×200)，阴囊高分化脂肪肉瘤。

1.3 病例3患者1个月前发现左侧睾丸肿块，外伤后肿块变大，于当地医院行“阴囊血肿清除术+阴囊肿块切除术”，术后病理示“左睾丸横纹肌肉瘤”，入我院行MRI检查(图3A)，完善检查后行“左侧睾丸肿瘤根治性切除术”，术后大体标本、病理见图3B、C，诊断为左侧睾丸旁胚胎性横纹肌肉瘤。

1.4 病例4患者1个月前出现右侧腹股沟区胀痛，当地医院超声提示：右侧睾丸上方实性包块，入我院行MRI检查，完善检查后行“右侧阴囊探查术+右侧睾丸根治性切除术”，术后病理诊断为胚胎性横纹肌肉瘤。

A:MRI示左侧阴囊区域形态不规则、长T2信号肿块影(与同层肌肉信号相比)，其内见线条状低信号影，大小约3.6 cm×2.5 cm，边界清晰，左侧睾丸受压向前外侧移位、形态失常，白膜尚完整；B：大体标本；C：病理镜下观(HE，×400)，左侧睾丸及附睾恶性肿瘤，未行免疫组化检测。

右侧阴囊上部局限性增厚，T2信号增高，增强可见轻-中度强化，双侧腹股沟区可见多发淋巴结影，较大一枚1.6 mm×8.1 mm。

1.5 病例5患者3个月前无明显诱因发现右侧阴囊无痛性包块，大小约2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，无压痛、粘连，活动可，于当地行阴囊包块切除术后病检示：右侧阴囊近端上皮样肉瘤，进一步于我院就诊行MRI检查(图4)，行“右侧阴囊探查术+右侧阴囊肿块切除术”，术后病理多处取材未见肿瘤组织残留。

1.6 病例6患者20余年前无明显诱因出现左侧阴囊包块，于当地医院行手术治疗，术后病理提示黏液纤维肉瘤，反复手术10余次，10个月前肿物进行性增大，于我院就诊，完善检查后行“左侧阴囊肿物切除术”，术后病理诊断为左侧阴囊中度恶性黏液纤维肉瘤伴部分坏死(图5)。

阴囊肿物多次切除后，左侧阴囊中度恶性黏液纤维肉瘤伴部分坏死。

1.7 病例7患者2个月前出现阴囊左侧胀痛，入我院行MRI检查，完善检查后行“左侧睾丸切除术+左侧附睾肿瘤切除术”，术后病理诊断为左侧睾丸附睾、精索非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤。

1.8 病例8患者1个月前发现包皮肿物，于当地医院行切除术治疗，病理如图6A、B，诊断为包皮系带多形性皮肤肉瘤，入我院行CT检查如图6C，完善检查后行“阴茎部分切除术+尿道口成形术”，术后病理未发现癌组织。

A(HE,×20)、B(HE,×200)：病理镜下观，多形性皮肤肉瘤；C:CT膀胱壁未见明显增厚，前列腺及精囊腺未见明显异常，盆腔、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。

2 讨 论

男性生殖系统病变绝大多数为良性病变，如附睾囊肿、阴囊积液、附睾及睾丸炎性病变或疝。原发于男性生殖系统间叶组织的肿瘤较少见，多数患者表现为无明显诱因、无痛性、进行性增大肿块。最常见的良性肿瘤是脂肪瘤，其次是平滑肌瘤，其他良性肿瘤包括纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤和乳头状囊腺瘤。常见恶性肿瘤包括脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤和恶性纤维组织细胞瘤，而非人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的阴茎卡波氏肉瘤[2]、阴囊脂肪肉瘤伴黏液纤维肉瘤[3]、附睾子宫内膜样间质肉瘤[4]则极其罕见。男性生殖系统肉瘤在每个年龄阶段都可能发生，但部分肉瘤的发病时间仍有一定规律，如胚胎型横纹肌肉瘤主要发生在7岁以下、青春期两个年龄段[5]。除此之外，先天的基因突变也可能导致肉瘤的发生，研究显示DICER1基因突变与泌尿生殖系肉瘤，尤其是睾丸旁肉瘤发生相关[6]；KMT2A基因的重排则与儿童时期睾丸髓样肉瘤的发生发展有关[7]。

MRI具有较好的软组织分辨能力，可以较好地显示肿瘤的大小、位置及解剖关系等，多数学者认为在观察腹股沟及腹膜后淋巴结方面MRI较CT更有价值，临床考虑会阴部占位性病变的患者建议行MRI检查[8]。近期有研究显示PET-CT在检测睾丸旁横纹肌肉瘤及腹膜后淋巴结转移方面可能优于MRI及CT[9]，18F-FDG PET-CT可以较好地显示睾丸髓样肉瘤[10]。多数肉瘤在影像学方面无明显特异性，但部分类型肉瘤在MRI图像上仍有一定特征，如横纹肌肉瘤MRI影像常表现为肿块内部“漩涡”和分层的束状结构[11]，未分化多形性肉瘤MRI影像显示为瘤内坏死、囊变及出血，出现具有特征性的“纤维分隔征”“假包膜征”“尾征”及瘤周水肿等[12]，脂肪肉瘤增加的细胞结构在T1序列中呈现低信号，这有助于与脂肪瘤的鉴别诊断[13]。

由于男性生殖系统肉瘤极为罕见，通常缺乏影像学特征，也无特异性肿瘤标志物，初诊时容易误诊为良性肿块。初次手术时未充分考虑切缘及淋巴结等问题，则易造成切缘阳性或未达到恶性肿瘤的标准切除范围。有研究显示阴囊、睾丸低级别纤维黏液肉瘤经过充分局部手术切除后预后良好[14]，而对于原发肿瘤切除不充分的患者，建议尽早行再次扩大切除手术，切缘距离肿瘤至少2 cm[15]。对于诊断可疑的患者，可先行穿刺活检术，以明确肿瘤性质。如果术中发现异常，可做快速冰冻切片检查，明确性质后完整切除肿瘤，降低切缘阳性率。

关于是否需行淋巴结清扫术目前尚有争议。一些学者建议将同侧盆腔及腹膜后淋巴结清扫作为初始治疗的一部分[16]。GONG等[17]发现，阴囊横纹肌肉瘤患者的术前CT常无法明确腹膜后淋巴结转移情况，即使影像学未发现明显异常，患者仍应接受腹膜后淋巴结清扫术。BANOWSKY等[18]对101例脂肪肉瘤患者进行研究后认为淋巴结清扫术对患者预后没有明显的影响。GALOSI等[19]的研究也认为常规腹膜后淋巴结清扫术无法使患者生存获益，除非术前影像学资料已提示有明显的淋巴结转移可能，否则不应该行腹膜后淋巴结清扫术。本报道中仅1例(病例1)因MRI提示腹膜后淋巴结转移可能行腹膜后淋巴结清扫术，其余患者MRI/CT结果均未提示腹膜后淋巴结异常，未行腹膜后淋巴结清扫术。针对术后患者是否需行辅助放、化疗，目前亦无定论。HAWKINS等[20]认为年龄超过21岁的患者通过术后辅助化疗的生存获益较小，近期有研究发现术后辅助化疗无法使阴茎纤维肉瘤患者获益[21]，其对横纹肌肉瘤和多形性肉瘤的治疗效果也很有限，但对于睾丸髓样肉瘤，化疗+造血干细胞移植可能会达到较好的治疗效果[22]。有研究显示，放疗可使切缘距离肿瘤边缘小于10 mm或切缘阳性患者生存获益[23]。OLIVEIRA等[24]的回顾性研究表明，术后辅助放疗可以减少局部复发和远处转移，延长总体无复发生存期。CASEY等[25]认为10岁以下的睾丸旁横纹肌肉瘤患者淋巴结受累和局部复发的发生率较高，预防性淋巴结放射治疗可降低局部复发风险。一项回顾性研究显示术后辅助放疗可以延长脂肪肉瘤患者的生存期，而化疗获益有限[26]。我们认为局部广泛切除+辅助放疗是高级别软组织肉瘤患者的标准治疗模式，因此建议所有患者行治疗性或预防性放疗。对于Ⅰ期有安全外科边界(MRI显示软组织肉瘤边缘或反应区外1 cm处)的软组织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于Ⅱ～Ⅲ期患者，建议术后放疗±辅助化疗，对有以下情况的Ⅱ～Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗:①化疗相对敏感；②高级别、深部、直径>5 cm；③手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。除此之外，肉瘤的免疫治疗也是目前的研究热点之一，有研究报道，癌-睾丸抗原如PRAME、NY-ESO-1、MAGEA4的表达可作为免疫治疗的潜在靶点[27-29]。

肿瘤的复发、转移是在肉瘤患者中常见。影响复发的危险因素包括手术切缘阳性、肿瘤分级、大小、核分化程度和浸润深度等。肿瘤复发的治疗包括复发部位的再次切除和放化疗[5，19]。对于不能进行手术或肿瘤无法彻底切除的患者，建议行放射治疗以缓解症状、延长生存期。部分患者可在放疗后行手术姑息性治疗。本报道中2例老年男性患者(例2、6)既往生殖系统肉瘤多次复发，肿瘤体积均较大，手术切除后肿瘤仍然进展。

肉瘤的预后取决于治疗后是否复发、转移和疾病进展时间。有研究显示对于睾丸肉瘤，原发灶>8 cm、远处转移和横纹肌肉瘤的病理类型常与较差的预后相关[30]；与其他部位的平滑肌肉瘤相比，睾丸的平滑肌肉瘤发生转移的风险较小[31]。目前公认的影响预后因素主要有：①肿瘤本身：初治时肿瘤大小、深浅程度、病理分型和组织学分级、发生部位及其与周围血管、神经、关节等重要组织的关系；②治疗方法：首次手术切除能否达到安全外科边界，术后辅助放化疗是否按时、规范；③复发或转移发生的时间，转移部位，转移病灶的数量，放化疗疗效[32]。高级别软组织肉瘤患者术后前2～3年应每3～4个月随访1次，之后每年随访2次，5年后每年随访1次；低级别患者前3～5年内每4～6个月随访1次，之后每年随访1次[33]。

值得注意的是，在本报道中，1例患者(例3)曾在就诊前1个月发现阴囊小肿块，但在阴囊外伤发生后肿块迅速增大。既往有文献报道外伤后诊断出肉瘤的情况，如阴囊横纹肌肉瘤、阴囊脂肪肉瘤及前列腺肉瘤等案例。目前难以确定偶然外伤与软组织肿瘤发生的因果关系，侯世科等提出肿瘤与外伤的关系分为3种情况：①先天性因素为主型，病理上多为胚胎型，瘤细胞起源于胚胎期，自然发展，外伤对其无影响；②后天性因素为主型，外伤可能是加速肿瘤恶化的诱导因素之一；③先天基础+后天因素，即有少部分患者肿瘤可能萌发于胚胎期，此后一直处于稳定状态，在外伤或其他因素的刺激下肿瘤细胞“复苏”而迅速增殖，出现临床症状，外伤成为其发病的诱因。我们推测本报道中患者在外伤之前体内可能已经存在肿瘤，在外伤刺激的作用下引起局部播散、种植和转移，故在外伤后短期内肿瘤迅速增大，继而出现临床症状。

综上，男性生殖系统肉瘤十分罕见，其发病原因暂不明确，但与先天性和后天性因素相关。实体性肿瘤多为局部无痛性、进行性增大的肿块，诊断主要以MRI为主，必要时可行PET-CT检查。“局部广泛切除+术后辅助放疗”是目前主要的治疗模式，对化疗敏感的患者可行术后辅助化疗。肿瘤的大小、分级、浸润深度和手术切缘阳性均与肿瘤复发、转移和患者预后相关，因此，必须保证手术达到安全外科边界以及密切的术后随访。