腹股沟淋巴结清扫对cN0阴茎癌患者的意义

张 超，陈惠庆，宋继文，郝海龙，刘洪宇

(山西省肿瘤医院泌尿外科，山西太原 030013)

阴茎癌是一种少见的泌尿系肿瘤，多数为鳞状细胞癌。由于民族、国家以及卫生情况的差异，不同国家的发病率也存在明显的差异，南美洲、亚洲和非洲的发病率最高，欧洲和北美相对较低，阴茎癌占恶性肿瘤的0.4%～0.6%[1-2]。阴茎癌的病因仍不明确，目前认为吸烟、包茎、人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)等因素与阴茎癌有关[3]。还可能与患者社会及经济地位差、艾滋病病毒感染、教育文化水平低、生殖器疣、阴茎裂伤以及性伴侣数量多等因素有关[4-5]。美国的一项研究发现肥胖可能与阴茎癌有关，该研究还发现，肥胖和侵袭性阴茎癌高风险相关[6]。在后续研究中，他们发现了肥胖和侵袭性阴茎癌的确切联系[7]。区域淋巴结的转移，转移淋巴结的数目、位置、结外侵犯以及淋巴结清扫的时机，是患者的重要预后因素[8-10]。双侧腹股沟淋巴清扫是腹股沟淋巴结转移患者的有效治疗方案，但是目前对cN0期(体检和影像学检查未发现可疑转移淋巴结)的患者是否行预防性淋巴清扫仍有争议。本研究回顾性分析了我院收治的进行预防性淋巴清扫的cN0患者，术后进行追踪随访，评估预防性淋巴清扫的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1淋巴结清扫组 选取山西省肿瘤医院2010年1月至2021年1月实施预防性淋巴清扫的cN0期阴茎癌患者41例为清扫组。对于T1G3以上的患者我们推荐患者行淋巴清扫；对于小于T1G3的患者，考虑患者经济条件差、依从性差，会向患者及家属告知同期行淋巴清扫的优点及缺点，并告知存在过度治疗的可能，经患者及家属同意后选择淋巴清扫。所有患者术前均签署手术同意书；术前体检及影像学检查未发现可疑淋巴结、未取活检，术后病理结果均为鳞状细胞癌。其中5例患者行阴茎全切加双侧腹股沟淋巴清扫，36例患者行阴茎部分切除加双侧腹股沟淋巴清扫。采用美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版阴茎癌的TNM分期(表1)。根据淋巴清扫术后病理结果，单侧淋巴结清扫数目为5～20枚，平均8.4枚；11例患者为淋巴结阳性(T1G2期4例，T1G3期3例，T2期1例，T3期3例)，阳性率为26.8%，其中N1期患者9例、N2期患者2例。

1.1.2淋巴结未清扫组 选取山西省肿瘤医院2010年1月-2021年1月未实施预防性淋巴清扫cN0期阴茎癌患者51例为未清扫组，患者采取定期随访监测策略。一部分T1G3以上的患者不接受行腹股沟淋巴清扫，选择原发病灶切除后定期监测。小于T1G3的患者，若经济条件可、文化水平较高、依从性好，我们建议患者定期监测。所有患者术前体检及影像学检查未发现可疑淋巴结，未取活检。术后病理结果均为鳞状细胞癌，其中4例患者行阴茎全切，47例患者行阴茎部分切除。采用AJCC的第8版阴茎癌的TNM分期(表1)。

表1 腹股沟淋巴清扫组和未清扫组基线资料比较

两组患者术后均未进行放疗及化疗，年龄及肿瘤分期的分布差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法腹股沟淋巴清扫范围：参照根治性腹股沟淋巴结清扫的范围，在此基础上，下缘和外侧缘减少2 cm左右范围，深度为覆盖于肌肉表面的肌膜，对股血管进行骨骼化处理，保留大隐静脉。清扫均为双侧腹股沟淋巴清扫。阴茎部分切除切缘距离肿瘤1 cm以上。

1.2 术后随访腹股沟淋巴清扫术后结果为阳性的患者以及未进行腹股沟淋巴清扫的患者前两年每3个月1次进行腹股沟检查，3～5年6个月1次腹股沟检查。腹股沟淋巴清扫术后未发现转移性淋巴结的患者前两年每3个月1次腹股沟检查，3～5年每年1次。随访包括门诊随访及电话随访。同时指导患者自检发现肿瘤复发及转移的信号，使得患者可以进行自我体检。两组患者术后随访10个月～10年。

1.3 统计学方法使用SPSS 23．0软件进行统计分析。统计患者3年疾病特异性生存率，从患者手术后开始计算，至患者死亡的时间(排除非阴茎癌因素导致的死亡)，两组间率的比较使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者3年疾病特异性生存率比较清扫组3年疾病特异性生存率97.6%(40/41)显著高于未清扫组78.4%(40/51)，差异有统计学意义(P=0.007，表2)。

表2 清扫组与未清扫组3年疾病特异性生存率比较 [例(%)]

2.2 两组中T1G1+T1G2期患者3年疾病特异性生存率比较T1G1+T1G2期患者，清扫组3年疾病特异性生存率为100%(26/26)，显著高于未清扫组82.1%(32/39)，使用Fisher’s确切概率法，差异有统计学意义(P=0.022，表3)。

表3 两组T1G1+T1G2期患者3年疾病特异性生存率比较 [例(%)]

3 讨 论

区域淋巴结是否转移、转移的范围及数量是阴茎癌重要的预后因素。2008年的一项研究发现75例cN0期患者中18例(24%)存在微转移，研究还指出同期行淋巴清扫的患者，其10年无病生存率为71%，而延期行淋巴清扫的患者降至30%[11]。在CHIPOLLINI等[12]的研究中，7 340例cN0M0患者中有29.5%的患者接受早期区域淋巴清扫，早期淋巴清扫者的总生存率显著增高；同时在CHIPOLLINI等[13]的另一项研究中，早期行腹股沟淋巴清扫患者5年疾病特异性生存率为64.1%，延迟行淋巴清扫组为39.5%，其中cN0患者中 5年疾病特异性生存率早期清扫组为78.6%，延迟清扫组为45.8%。本研究中在进行腹股沟淋巴清扫的41例cN0期患者中有11例患者为淋巴结阳性，阳性比例为26.8%。THURET等[14]分析了655例cN0T1期鳞状细胞癌、均未行腹股沟淋巴清扫患者的资料，在原发肿瘤切除后，T1G1、T1G2、T1G3期患者的5年癌症特异性死亡率分别为2.6%、10%、15.9%，由此作者建议对于T1G3可选择行腹股沟淋巴清扫、T1G1可选择积极监测，而对于T1G2提出了疑问。NAUMANN等[9]在对8例pT1G2的阴茎癌患者的研究中，认为人们低估了pT1G2期阴茎鳞状癌的自然进程及转移潜能，提倡早期行腹股沟淋巴清扫。而在对T2～T3期的阴茎癌患者研究中，KROON等[15]发现，微转移灶如果早期就行腹股沟淋巴清扫术，其3年疾病特异性生存率为84%，而在监测中发现转移淋巴结再行手术，其3年疾病特异性生存率为35%。在2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南中推荐：pT1a期转移风险低，可选择定期监测；pT1b～pT4淋巴结转移风险高，推荐根治性淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。本研究中进行预防性淋巴结清扫的患者包含了T1期患者32例，其中T1G1期12例、T1G2期14例、T1G3期6例，T2期患者3例，T3期患者6例，患者3年疾病特异性生存率为97.6%，明显高于未行淋巴清扫组。预防性腹股沟淋巴清扫中，T1G1+T1G2期患者3年疾病特异性生存率为100%，高于未清扫组的82.1%，两组差异有统计学意义。根据我国目前的国情，很多阴茎癌患者来源于农村，由于患者的文化水平较低、经济承受力较差，导致患者的依从性较差：其中不少患者在随访中发现腹股沟转移，因为延误治疗，导致肿瘤无法切除或者广泛转移，如果对这类患者进行观察和监测，可能使患者丧失清扫的机会，最终造成更加严重的经济负担；对于T1G2期患者，如果考虑患者依从性差(比如原发病发现数年才考虑就诊)，我们建议患者行早期淋巴结清扫术，可以改善患者的生存。对于阴茎癌患者的治疗，除了按照指南规范进行治疗，我们还应该考虑患者实际生活情况，进行个体化治疗，患者能更大程度获益。

本研究的缺陷为回顾性研究，存在固有的混杂因素，并且样本量较少，仍需大样本、前瞻性的研究进一步明确研究结论。