J Endourol：输尿管镜钬激光碎石中冷水灌注对于控制腔内温度升高的动物研究

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

输尿管镜及输尿管软镜钬激光碎石术中，由于高能量激光的使用，可能导致腔内温度升高，引起组织热损伤。尤其输尿管腔内高温可能导致管壁热灼伤，组织瘢痕形成，引起输尿管瘢痕狭窄。通常研究认为管腔内温度升高与灌注液流速呈负相关，高流量灌注可有效带走热量，降低组织热损伤，但是高流量灌注引起肾盂内压力升高，导致尿脓毒血症甚至脓毒性休克，持续高肾盂内压力还可能导致肾实质破裂出血。因此在各种指南中都会非常严格控制灌注压力及流速。是否能够在不提高灌注流速的情况下控制腔内温度？来自美国密西根大学的团队在前期体外研究基础上，探索降低灌注液温度对于不同灌注流速下腔内温度的影响，该研究采用雌性约克夏猪，通过测温电偶测定钬激光持续激发情况下腔内温度及身体核心温度，文章发表在腔内泌尿外科杂志(DAU JJ，REZAKAHN KHAJEH N，HALL TL，et al.Chilled irrigation for control of temperature elevation during ureteroscopic laser lithotripsy：in vivo porcine model.J Endourol,2021.doi：10.1089/end.2021.0537)。

该动物研究选择7只雌性约克夏猪，体重为45～55 kg，全麻后仰卧位，其中2只猪逆行置入F13/15、36 cm输尿管软镜鞘，输尿管软镜下使用钬激光能量30 J，持续激发60 s。在8、12、15 mL/min不同灌注流速条件下，分别使用冰盐水(4 ℃)、室温盐水(20 ℃)以及热盐水(37 ℃)进行灌注，内置电偶测定肾盂内温度变化。另外5只约克夏猪用冰盐水流速15 mL/min持续灌注60 min，观察大流量冷却水灌注对于核心体温的影响。

结果表明：相较于室温盐水以及热盐水灌注，采用冰盐水灌注可以明显降低肾盂内温度升高峰值，并缩短腔内高温持续的时间。小流量灌注条件下(8 mL/min)，冰盐水、室温盐水以及热盐水都不可避免引起组织热损伤，但冰盐水灌注肾盂内温度最低。当灌注流速为12 mL/min以及15 mL/min时，冰盐水灌注不会引起组织热损伤。而热盐水灌注无论在任何灌注流速下均导致组织热损伤的发生。冰盐水灌注即使采用最大流速(15 mL/min)持续灌注60 min也不会引起核心体温显著变化。

点评：输尿管镜包括输尿管软镜钬激光碎石术是目前尿路结石治疗的主流方案，尤其高功率激光问世，使输尿管软镜技术得以广泛开展。通常术者更关注如何控制肾盂内压力升高，防止尿源性脓毒血症的发生。然而近年来关于激光对组织热损伤的问题受到广泛关注，大功率激光在高效碎石的同时，可能导致腔内温度快速升高，尤其高温会导致输尿管瘢痕狭窄，引起严重术后并发症；甚至部分患者可能出现长段输尿管瘢痕狭窄，后期需要行复杂的输尿管成型手术；部分患者可能最终丢失肾功能。提高灌注流速可以降低腔内温度，但会导致肾盂内压力升高，引起尿源性感染问题。因此输尿管软镜激光手术过程中如何在维持肾盂处于安全压力的情况下控制腔内温度成为业内广泛关注的问题。该论文探索在不提高灌注流速的前提下，利用冷却盐水降低灌注液温度来控制肾盂内温度升高，初步结果令人鼓舞。期待后续大样本临床研究的开展为解决这一问题提供更多的可靠依据。