膀胱副神经节瘤：单中心7例报告

罗 瑶，尚攀峰，侯子珍，王 伟，田俊强，米 军，王家吉，罗 创，杜天赐，杨树军

(兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730030)

膀胱副神经节瘤为一种罕见的膀胱肿瘤类型，占所有膀胱肿瘤类型的0.06%～1%[1-3]，占泌尿生殖系统副神经节瘤的79.2%[4]。由于临床症状多样，术前常误诊为膀胱其他类型肿瘤，术前准备不充分时容易造成术中因不当触碰瘤体致使激素大量释放入血导致患者血流动力学剧烈波动的紧急情况。自ZIMMERMAN[5]报道第1例膀胱副神经节瘤开始，陆续有相关报道出现，然而多为个案，对于肿瘤的描述缺乏全面客观。本研究纳入2013-2020年术后病理证实为膀胱副神经节瘤病例，虽然只有7例，但一方面可以相对客观归纳此病的特点，另一方面也从侧面证实其罕见性，现报告如下。

1 病例报告

1.1 患者的一般资料收集兰州大学第二医院2013年3月-2020年8月所有收治的膀胱肿瘤病理结果2 234例及同时期嗜铬细胞瘤(包括副神经节瘤)378例患者的临床资料。其中膀胱副神经节瘤7例，占比分别为0.3%和1.8%。本组7例：男1例，女6例；年龄25～64岁，平均年龄46岁。入院主诉血尿者3例(42.9%)，尿频、尿急3例(42.9%)，头晕、心悸、潮热1例(14.3%)。病程1月～10年不等，合并高血压2例，新发高血压1例，无血糖异常患者。其中6例术前经影像学检查确定膀胱占位；另1例因大量血尿急诊行膀胱血块清除术，术中发现疑似肿瘤占位。5例行泌尿系增强计算机断层扫描尿路造影(computed tomorgraphy urography，CTU)检查的患者中2例考虑副神经节瘤(图1A～C)、2例考虑膀胱恶性肿瘤，1例提示肿瘤全身转移(即前述急诊血块清除患者)(图1D～F)。2例行电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)考虑膀胱占位。影像学下肿瘤直径2.0～5.8 cm，平均3.5 cm。2例患者行膀胱镜检查(图1D、G)进行定性诊断，1例结果阳性、1例阴性。所有患者术前均完善血常规、血生化、血型鉴定、常规止凝血、传染病等检查。

1.2 诊治经过患者一般临床资料见表1。7例患者均接受手术治疗，3例腹腔镜下膀胱部分切除术、3例经尿道膀胱肿瘤电切术、1例尿道膀胱肿瘤激光剜除术。2例患者术中血压波动剧烈：1例最高血压达200/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，积极控制血压后继续完成手术；另1例取活检未能完成预期手术，经积极控制血压后再次择期接受了手术治疗。术中见肿瘤位于三角区2例，左侧壁2例，前壁1例，左前壁1例，左后壁1例。7例术后病理诊断均为膀胱副神经节瘤(图1H)，免疫组化嗜铬颗粒蛋白(chromogranina，CgA)、突触素(Synaptophysin，Syn)、CD56均阳性(图1I～K)，代表上皮细胞标志物的细胞角蛋白(cytokerins，CKs)均为阴性，增殖细胞指数Ki67介于1%～20%。最终确定为功能性膀胱副神经节瘤3例(其中2例为“隐匿性”膀胱副神经节瘤)，无功能性膀胱副神经节瘤4例。

表1 7例患者临床资料

1.3 随访术后交代患者随访方案，随访方式包括查阅门诊就诊记录、电话沟通两种方式。患者术后1月需复查激素及询问症状改善情况，影像学检查一般会选择B超或者CT平扫。可行膀胱镜检查患者术后3月行膀胱镜检查；膀胱部分切除患者及膀胱根治患者无法进行膀胱镜检查者行泌尿系增强CTU检查，而后6月1次、连续2年，继之1年复查1次、连续3年。期间如有不适，随时复诊。病情变化的患者，可将随访周期缩短甚至安排住院进行系统检查。随访时间截止到2021年7月，7例患者随访时间6.0～36.0月，平均18.1月：全身转移患者治疗效果不理想，余患者症状均有所改善，新发高血压患者高血压获得完全恢复，影像学检查未见复发征象。

A～D:患者CT及膀胱镜下表现，其中A～C为CT(动脉期，肿瘤强化明显，肿瘤表面出现钙化灶)；D为膀胱镜下显示肿瘤呈半椭圆形，广基地、无蒂且表面覆盖白色沉积物，凸向腔内生长。 E～K：不同患者的典型图像，E、F为CT图像，E显示肿瘤生长呈浸润性特点(膀胱壁增厚，分界不清，淋巴结可见多发转移)，F显示肝脏有多发转移灶；G为膀胱镜下显示肿瘤呈鹅卵石外观，广基地、肿瘤表面血管丰富，凸向腔内生长;H为病理(HE，×200);I～K为免疫组化(依次显示CgA、Syn、CD56阳性)。

2 讨 论

膀胱副神经节瘤(paraganglioma of the urinary bladder，PUB)临床罕见，约占嗜铬细胞瘤的1%，起源于膀胱壁交感神经系统髓质组织，多发生在黏膜下层和黏膜肌层[6]，好发于30～50岁女性[4，7]。本研究显示同时期膀胱副神经节瘤占所有嗜铬细胞瘤的1.8%，基本与文献报道符合。好发部位存在争议，膀胱三角区或者侧壁均存在文献支持[8-9]，本组报道显示肿瘤无明显部位倾向性，可能与样本量小有关。

PUB可分为功能性和非功能性，前者又分为典型功能性PUB和功能“隐匿”性PUB。典型PUB临床表现为阵发性高血压、心悸、大汗甚至晕厥，上述症状可于排尿时出现。功能“隐匿”性PUB及非功能性PUB临床症状多样，可出现肿瘤占位效应引起的排尿梗阻症状或肿瘤血管破裂出现的血尿表现，术前常诊断为膀胱恶性肿瘤。诊断不明确容易导致术前准备不充分，对于功能“隐匿”性PUB，很可能出现术中因不当触碰瘤体致大量激素释放入血情况，剧烈的血流动力学波动甚至可能会造成患者死亡，对于非功能性PUB，这种危险则小得多。

PUB富含血供，增强CT扫描下肿瘤明显强化显示了与膀胱上皮来源肿瘤不同的特点[6]，然而肿瘤内部出血、坏死甚至钙化等表现可能造成影像学表现不典型，这会给临床诊断带来混淆。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在描述肿瘤与周围组织器官的关系，特别是在判断淋巴结转移及肿瘤生长侵入组织深度上相比CT扫描存在优势[10]。膀胱镜检查及取活检在诊断PUB上存在局限性，对于典型功能性PUB患者，可不进行；对于怀疑非功能性PUB，膀胱镜检查安全可行；对于怀疑功能“隐匿”性PUB，操作前给予酚苄明相对保险，取活检亦是视患者具体情况而定。有文献指出，病变位置较深时可能出现假阴性情况，取活检太深存在大出血可能[11]。并且LU等[12]报道过1例浆膜外PUB在膀胱镜检查中结果阴性。因此，膀胱镜选择应当充分评估。

PUB治疗首选膀胱部分切除术甚至膀胱根治术(怀疑恶性可能)，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)应严格掌握适应证，对于肿瘤体积小、位于黏膜下的PUB，可选TURBT。术中轻柔操作及与麻醉师充分沟通是手术顺利进行的关键[13]。

PUB诊断依赖术后病理检查及免疫组化结果，免疫组化结果中，CgA、Syn、S-100、CD56 阳性，CK、 CEA 阴性则提示副神经节瘤诊断[14]。临床上应将PUB视为“潜在恶性”肿瘤，报道PUB远处转概率为10%～20%[7]，对于恶性PUB，积极切除原发灶，尤其是对于那些激素分泌旺盛的患者，良好的血压及激素控制有利于预后[15]。其他治疗方案主要有131I-MIBG治疗、177Lu-Dotatate治疗、抗肿瘤药物联合化疗方案以及近些年临床开展的酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗等[16]。总体来说，转移性PUB治疗效果不理想。鉴于病理上无法区分肿瘤良恶性并且有相关PUB复发出现在8年之后的报道[12]，建议终生随访。

总之，良性PUB手术治疗效果良好，临床挑战在于非功能性及功能“隐匿”性PUB诊断，尤其是后者。放射科医师应当积极给予相关提示，对于局限性富血供肿瘤应当考虑PUB可能，膀胱镜检查应当充分评估，必要时提前酚苄明准备。