白蛋白校正的阴离子间隙、碱剩余变化值和乳酸清除率对多器官功能障碍综合征患者预后早期评估的临床价值

赵明明 魏芝薇 李小石 张鑫 杭燕萍 葛林阳

内环境中酸碱失衡、电解质紊乱是急危重症患者病情进展的重要因素，如强离子间隙(SIG)、阴离子间隙(AG)等是反映机体酸碱代谢情况的常见指标。AG、碱剩余(BE)的计算受未测定阴离子浓度的影响(如危重患者中蛋白含量和磷酸盐水平的变化)，因此引入血浆白蛋白(Alb)校正的AG(ACAG)和BE变化值(ΔBE)的检测对于某些低蛋白血症患者更具有临床价值。对于多器官功能障碍综合征(MODS)患者，尤其是老年MODS患者，常伴有基础疾病引起的代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，传统方法很难全面评估机体的酸碱平衡紊乱。本文旨在探讨综合检测ACAG、ΔBE水平、乳酸清除率对MODS患者预后的预测价值及与疾病严重程度评分的相关性。现报道如下。

对象与方法

1.对象：纳入2018年1月～2019年12月于我院重症监护病房(ICU)及呼吸与危重症医学科(PCCM)住院的MODS患者85例，其中男52例，女33例，年龄18～89岁，平均年龄(58.46±16.35)岁。根据治疗结局将其分为存活组48例和死亡组37例。纳入标准：(1)符合2008年国际脓毒症定义会议关于MODS的诊断标准[1]；(2)入住ICU/PCCM后24 h内完成动静脉采血进行血气分析和生化检验。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、急性心肌梗死、先天性心脏病、慢性肾功能不全、血液系统疾病、骨髓移植史；(2)入院前和入院后24 h内注射过碳酸氢钠、醋酸或乳酸林格液；(3)入住ICU/PCCM后24 h内死亡；(4)临床资料缺失。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

2.方法：所有患者入住ICU/PCCM后0 h、6 h、12 h、24 h采集动脉血，采用雅培Abott i-STAT300动脉血气分析仪检测动脉血pH、PaO2、PaCO2、碳酸氢根离子(HCO3-)、血乳酸水平。另采集入住ICO/PCCM后0 h、6 h、12 h、24 h静脉血，采用美国Coulter-Beckman AU5800生化分析仪检测静脉血中钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)、磷离子(P5+)、Alb水平。根据以下公式计算：PO4-(mg/dl)=P5+(mmol/L)/0.323；AG(mmol/L)=Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)-[Cl-(mmol/L)-HCO3-(mmol/L)]；SIG(mmol/L)=AG(mmol/L)-Alb(g/dl)×(1.2×pH-6.15)-PO4-(mg/dl)×(0.097×pH-0.13)；ACAG(mmol/L)=2.5×[4.4-Alb(g/dl)]+AG(mmol/L)。血浆正常Alb均值确定为4.4 g/dl。△BE=相应时间BE值-初始BE值；乳酸清除率(%)=(初始血乳酸-相应时间血乳酸)/初始血乳酸×100%。所有患者入住ICU/PCCM后24 h内，采用急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分[2]评估疾病严重程度。

结 果

1.两组患者基本资料比较：存活组和死亡组性别、年龄、既往慢性病史、吸烟史、饮酒史、总住院时间、发病至入ICU/PCCM时间、住ICU/PCCM时间、行机械通气和血液透析患者比例及MODS诱因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡组脏器功能障碍数量和行血液滤过患者比例均高于存活组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较[例，(%)]

2.两组患者入ICU/PCCM后24 h内酸碱指标比较：存活组和死亡组患者入住ICU/PCCM后0 h酸碱指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。抢救6 h后，死亡组患者ΔBE、乳酸清除率均低于存活组，ACAG高于对照组(P<0.05)，而此时两组患者pH、PaO2、HCO3-、PaCO2、Alb、AG、SIG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。抢救12 h后，死亡组患者pH、PaO2、HCO3-、ΔBE、乳酸清除率均低于存活组，PaCO2、SIG、ACAG均高于对照组(P<0.05)，而此时两组患者Alb、AG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。抢救24 h后，死亡组患者pH、PaO2、HCO3-、Alb、ΔBE、乳酸清除率均低于存活组，PaCO2、AG、SIG、ACAG均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入ICU/PCCM后24 h内酸碱指标比较

3.两组患者入ICU/PCCM 6 h时APACHEⅡ评分与ACAG、ΔBE、乳酸清除率的相关性：死亡组患者APACHEⅡ评分高于存活组[(25.78±7.54)分比(19.73±4.63)分，P<0.05]。所有患者入ICU/PCCM 6 h时ΔBE、乳酸清除率与APACHEⅡ评分均呈负相关(r=-0.355、-0.417，P均<0.001)，而ACAG与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.788，P<0.001)。

4.入ICU/PCCM 6 h时ACAG、ΔBE、乳酸清除率、APCHEⅡ评分对MODS患者预后的预测价值：ROC曲线分析结果显示，入ICU/PCCM 6 h时ACAG、ΔBE、乳酸清除率、APCHEⅡ评分预测MODS患者死亡的截断值分别为19.76 mmol/L、-0.50 mmol/L、-2.65%、24分。见表3。

表3 入ICU/PCCM 6 h时ACAG、ΔBE、乳酸清除率、APCHEⅡ评分对MODS患者预后预测价值的ROC曲线分析结果

5.MODS患者预后的预测因素分析：以MODS患者是否死亡(0=存活，1=死亡)作为因变量，入ICU/PCCM 6 h时ACAG(0=≥19.76 mmol/L，1=<19.76 mmol/L)、ΔBE(0=≤-0.50 mmol/L，1=>-0.50 mmol/L)、乳酸清除率(0=≤-2.65%，1=>-2.65%)、APCHEⅡ评分(0=≥24分，1=<24分)作为自变量，纳入多因素logistic回归分析，结果显示，ACAG、ΔBE、乳酸清除率、APACHEⅡ评分是MODS患者预后的独立预测因素(P<0.05)。见表4。

表4 MODS患者预后预测因素的多因素logistic回归分析

讨 论

本研究中，死亡组和存活组患者入ICU/PCCM后24 h内代谢性酸碱平衡指标pH、PO4-、HCO3-、AG、SIG及呼吸性酸碱平衡指标PaO2、PaCO2等均出现一定差异。AG升高表明溶液中酸完全解离后的阴离子增多，提示患者发生高AG代谢性酸中毒。除此以外，严重腹泻、肾小管性酸中毒、过多输注生理盐水或高营养所致的氯盐增多也可导致正常AG高氯性代谢酸中毒[3]。且未定量的阴离子含有部分蛋白阴离子，对于低蛋白血症患者，Alb水平偏低，导致蛋白阴离子减少，使AG检测易出现假阴性结果，从而影响对检测结果的判断。经白蛋白校正后的指标ACAG则可提高AG对代谢性酸中毒的诊断敏感性及对预后的预测效能。本研究中，入ICU/PCCM 6 h时，存活组患者经一系列抢救措施，ACAG逐渐降低，而死亡组患者ACAG几乎无明显变化，死亡组患者ACAG高于存活组，且经ROC曲线和多因素logistic回归分析结果证实，ACAG是MODS患者死亡的重要且独立危险因素。但仅监测ACAG也存在一定局限性：对于溶液中水含量的变化造成的酸碱紊乱，ACAG水平缺乏特异性。在实际临床中，大多数危重症患者存在脱水或稀释性低电解质血症，因此，根据Stewart酸碱生理学理论[4]，临床上又引入了BE指标，但现有的血气分析仪设备对于BE的计算方法有一定差异性，检测人员需注意区分。BE可较为敏感地反映出组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平及血容量的实际缺失，BE值越高，危重症患者的预后越理想[5]。为了进一步减小操作误差和个体差异性，我们引入了ΔBE指标，结果显示，ΔBE越高，患者预后越好，ΔBE也是影响MODS患者预后的重要因素。Böning等[6]曾认为ΔBE可代替乳酸清除率，尤其对于高乳酸血症的诊断价值高于ACAG。但在本研究中，我们认为乳酸代谢率对预测MODS患者预后同样具有良好效能。

上述3种早期预测MODS患者预后的检测指标都各具优势，在实际临床中，建议ICU及PCCM的医护人员综合考虑各种因素，若有条件可密切监测各项酸碱平衡指标，如ACAG、ΔBE、乳酸代谢率等，对MODS预后的早期预测均具有一定临床价值。危重症患者常出现代谢性酸中毒，导致其预后较差甚至死亡，但是其原因复杂，往往并不单纯是乳酸所致，而是血浆中无法检测的阴离子，对于这些阴离子具体是哪些，其含量多少等，还需要进一步深入研究。