铁缺乏对孕产妇及胎儿影响的研究进展

史海霞，陈 娟 综述 孙 青 审校

铁是生命体不可或缺的离子，在人体正常生理过程中，铁作为必需微量元素发挥着重要作用。食物中的铁通常为二价的铁离子，通过小肠黏膜的转运蛋白进入人体血液循环，以三价铁离子的形式参与细胞代谢和血红蛋白合成等生理过程。同时少部分铁以铁蛋白的形式在机体单核巨噬细胞内储存。在整个妊娠过程中，铁的补充尤其重要。当铁含量不能满足母体和胎儿正常的生理需求时，可导致母体血红蛋白合成减少，产生小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血，严重者使得母体出现子痫、免疫水平降低，增加产后出血及产后抑郁的发生；同时影响胎儿的正常发育，增加早产、低体重儿的发生，远期危害学习、记忆、运动等能力。本文主要综述铁缺乏对孕产妇及胎儿影响的研究进展。

1 对孕产妇的影响

1.1 分娩前

1.1.1 引起缺铁性贫血 人体内铁的含量为4～6 g，其中70%的铁通过与原卟啉的结合生成血红素后以血红蛋白或肌红蛋白的形式存在，参与氧的利用和转运等过程；其余则以铁蛋白的形式储存于骨髓、肝脏及脾脏等器官内。根据机体内的铁含量缺乏程度，可分为三个阶段：第一阶段(贮存铁缺乏期)，表现为体内贮存铁含量减少，实验室检查提示血清铁蛋白<20 μg/L，血清铁、转铁蛋白饱和度及血红蛋白正常；第二阶段(转运铁缺乏期)，表现为血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而贫血不明显，实验室检查提示血清铁蛋白<20 μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<6.5 μmol/L，血红蛋白正常；第三阶段(缺铁性贫血期)，主要表现为血红蛋白浓度减少，红细胞压积降低，实验室检查提示，血清铁蛋白<20 μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<6.5 μmol/L，血红蛋白<110 g/L。妊娠早期孕妇每日铁需要量应为0.8 mg，到妊娠晚期的时候，每日的需铁量增加至7.5 mg以上。随着妊娠期的发展，母体对铁的需求也随之增加，仅靠食物补铁，可能无法满足母体的正常需求。由于前两个阶段血红蛋白含量在正常范围内，产检不易发现铁的缺乏；而当检测到血红蛋白异常时，则已经达到缺铁性贫血阶段，对母体可能造成严重的缺血缺氧损伤，轻者可无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者可出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等,更有甚者可引起或加重高血压、胎膜早破、免疫功能降低、产后出血等合并症的发生。

在此阶段需加大补铁量，延长补铁时间，建议血红蛋白在70 g/L以上者，可以口服给药，常用口服补铁剂有多糖铁复合物、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，以多糖铁复合物为例，可以每日空腹2粒口服，口服铁剂治疗2周后，复查血常规，了解治疗效果。对于中重度的缺铁性贫血、依从性不确定、口服补铁剂效果差或由于出现较严重的胃肠道不适反应，而不能采取口服补铁剂患者，可以选择静脉补铁或深部肌内注射，常用的注射铁剂有右旋糖酐铁、蔗糖铁等，以蔗糖铁为例，可以采用200 mg/次，3次/周。无论采用哪种补铁方式，经治疗复查血常规，血红蛋白恢复正常后，仍需维持补充铁剂2～3个月。为达到准确早期判断体内铁缺乏并给予针对性强的治疗，从而减少缺铁性贫血所带来的不良后果，有学者推荐在妊娠期可预防性补铁，或在产检时增加血清铁或铁蛋白等更加敏感的指标。

1.1.2 引起妊娠高血压 妊娠期贫血可增加妊娠高血压发病的风险。王玉春和刘爱桂对陕北地区88例妊娠合并贫血的患者进行临床观察发现，若在分娩前就已经诊断贫血的孕妇，其患妊娠高血压的概率为17%。王月姣和郭俊英选取在浙江省东阳市妇幼保健院正规产检的562例孕妇进行研究，其中176例为妊娠期贫血孕妇，合并妊娠期贫血的孕妇发生妊娠高血压的患病率为4.55%，而对照组患病率仅1.55%，贫血组明显高于对照组。有学者认为，妊娠期缺铁性贫血能刺激促皮质激素释放激素的合成，使血管收缩、血压升高，出现妊娠高血压疾病。但也有学者认为，由于二价铁离子可强有力地催化自由基反应，使超氧化物变为氧自由基和羟自由基，生成的自由基不仅可损伤细胞膜、DNA等多种细胞成分，同时还可以使脂质过氧化，导致血脂紊乱、内皮细胞损伤，进而发生动脉硬化。一项研究表明，与健康非孕妇女及正常妊娠孕妇相比，妊娠伴有子痫前期的孕妇血液中血清铁的含量明显增高。Kolusari等认为，铁的含量增高可诱发氧化应激反应，加重病情。因此，补铁不宜过量，在非必要情况下，尽量选择口服补铁剂，铁离子可在肠道与转铁蛋白结合，多余的经肠道排出，避免铁离子直接进入血液，导致铁离子及铁蛋白减少过量导致的危害。

1.1.3 引起心功能异常 血红蛋白参与机体氧的运输与利用，当机体发生缺铁性贫血时，血红蛋白含量降低，细胞缺血缺氧。在贫血的早期，机体可代偿性地通过增加心率和心肌收缩力维持组织器官对氧的需求，但随着妊娠天数的增加，尤其到了妊娠中、晚期，若没有补充足够的铁，母体贫血程度将进一步加重，加之对血氧的需求也随之增大，超过了心脏的代偿能力，可以引起心慌、气急、乏力、心绞痛等，如心功能出现失代偿可导致心力衰竭，由于孕产妇循环血量增加、组织氧缺乏等因素可加重心脏负担，更容易诱发心功能不全。贫血越严重的孕妇，其心功能遭受的损害程度越大，血中B型钠尿肽(BNP)含量越高。卞桂萍等发现，妊娠期孕妇左室射血分数出现代偿性增加；重度贫血的孕妇左室射血分数开始降低，结合全血脑钠肽的升高，认为达到重度贫血就可导致心功能不全。李莉等对妊娠期贫血孕妇进行心电图分析，贫血组较正常组心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V、V、V导联ST段下移病例与正常组相比明显增多。研究发现轻度贫血孕妇94%在产后1个月心脏储备功能恢复正常，中重度贫血孕妇75%在产后一个月心脏储备功能恢复正常。

1.1.4 其他影响 在妊娠期，若孕妇发生缺铁性贫血，其血液循环中的血浆蛋白将减少，具有免疫活性的细胞数降低，抗体含量也随之下降，最终导致孕妇抵御外界病原体的能力下降，并发感染。由于孕妇抵抗力降低，其在妊娠期常常并发羊膜炎，使得胎膜脆性增加，发生胎膜早破。研究发现，在分娩前出现贫血的孕妇，其胎膜早破的发生率为4.5%。同时妊娠期甲状腺功能减退症的发生与缺铁性贫血密切相关，有研究表明,妊娠母体内FT含量的降低与铁缺乏成正相关，妊娠早期铁减少是孕妇患低甲状腺素血症的高危因素。Arnold等发现，患妊娠期缺铁性贫血的患者胎盘早剥的发病率是正常妊娠女性的2.4倍。

1.2 分娩时

1.2.1 产后出血 多种因素可导致产后出血，其中子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤及凝血机制障碍等较常见。若孕妇患有缺铁性贫血，较长时间的产程、大量消耗的体力加之贫血本身使得孕妇易感疲惫，在分娩过程中，容易出现子宫收缩乏力，进而发生产后出血。范晓东等对产妇妊娠结局进行回顾性分析发现，患轻度贫血368例，发生产后出血14例，产后出血率3.8%；患重度贫血53例，发生产后出血8例，产后出血率15.1%；对照组500例，发生产后出血16例，产后出血率3.2%。鲁榴芬对浙江省余姚市梨洲街道社区卫生服务中心收治的285例诊断为妊娠期贫血的孕妇进行妊娠结局的观察，其中64例合并产后出血，产后出血率为22.46%，而对照组300例未患妊娠期贫血的孕妇，仅9例合并产后出血，产后出血率为3%。从研究结果可见，妊娠期贫血患者更容易发生产后出血，且孕妇产后出血的发生率与贫血的严重程度成正相关，当孕妇患有重度贫血时，其经阴道分娩或是剖宫产的产后出血量较不伴有贫血的孕妇的出血量显著增加。

1.2.2 增高剖宫产率及剖宫产切口感染率 王月姣和郭俊英研究发现，合并妊娠期贫血的孕妇剖宫产率为50.57%，而对照组(非贫血组)剖宫产率为29.79%，贫血组明显高于对照组。鲁榴芬的研究结果显示，285例妊娠期贫血的孕妇中153例为剖宫产终止妊娠，剖宫产率为53.68%，而对照组300例未患妊娠期贫血的孕妇，102例为剖宫产终止妊娠，剖宫产率为34%。范晓东等回顾性研究发现，在终止妊娠方式方面，轻度贫血组，剖宫产41例，剖宫产率11.1%；重度贫血组，剖宫产11例，剖宫产率20.8%；对照组，剖宫产55例，剖宫差率11%，可见轻度贫血组与对照组剖宫产率无统计学差异，但重度贫血组，剖宫产率较两者明显增高，因此妊娠合并重度贫血患者，属高危妊娠管理范畴。此外，邓梅娟对湖北省沙县人民医院2008-01至2010-12就诊的妊娠孕妇进行回顾性研究，样本量为4876例，贫血组切口感染率为5.1%，非贫血组切口感染率为1.8%，提示妊娠期患有缺铁性贫血的孕妇剖宫产伤口感染率较不伴有贫血的孕妇显著增高。

1.3 分娩后 铁缺乏所导致的妊娠期贫血同样影响分娩后的母体的身心健康。产褥期患者由于机体激素的变化、家庭角色的转变及生活习惯、活动环境的受限，常面临产褥感染、产褥期抑郁症及晚期产后出血等情况的发生。分娩前伴有缺铁性贫血的孕妇常处于免疫力低下、营养相对不良的状态，容易并发细菌、病毒和真菌等微生物感染，使得分娩后产褥感染率显著增高。文献[26]收集2013-03至2016-04在广州市花都区炭步镇中心卫生院收治待产的760例产妇信息，依据第7版《妇产科学》中关于产褥感染的相关诊断标准，760例产妇中，发生产褥感染的患者为44例，发生率为5.79%，此结果符合“我国产褥感染发病率为1.0%～7.2%”的标准。进一步分析发现合并产前贫血的共166例，产后发生产褥感染的19例(11.45%)，未合并产前贫血的共594例，产后发生产褥感染的有25例(4.21%) ；合并产后出血的共9例，2例(22.22%)发生产褥感染，751例未发生产后出血，其中42例(5.59%)发生了产褥感染。再以血红蛋白等于90 g/L分界，血红蛋白<90 g/L，有95例产妇，其中14例(14.74%)发生产褥感染，血红蛋白≥90 g/L，有665例产妇，其中30例(4.51%)发生产褥感染。依据研究结果分析其中分娩前贫血、产后出血所导致的血色素低，使得产妇免疫力降低，给病原体提供了可乘之机，最终导致产褥感染发生，因此贫血是导致此疾病的重要危险因素。

同时，分娩前贫血增加了产后抑郁的发生率，其机制可能是铁缺乏使得孕妇容易疲乏，影响孕妇情绪。一项研究对70例产后抑郁的母亲进行补铁干预治疗并进行评估，依据爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分，得分在铁治疗组显著降低，铁治疗组对产后抑郁的改良率为42.8%，安慰剂组改良率为20%。与病情已获得改善的母亲相比，持续抑郁的母亲铁缺乏率为27.1%，而未改善的母亲铁缺乏率为4.5%，结果显示产后抑郁症的母亲补充铁剂改善了铁储备，使产后抑郁症得到缓解。

2 对胎儿的影响

2.1 近期 近期影响主要表现为胎儿窘迫、新生儿窒息、早产和低体重儿的发生，严重者可能导致死胎、死产。当母体出现缺铁性贫血时，其循环血液中的血红蛋白明显减少，含氧量显著降低，通过胎盘运输及交换到胎儿体内的氧气量也明显减少，且随着宫缩逐渐增强，宫缩时间增加，而间歇时间减少，母体向胎儿供氧能力进一步减弱，致使胎儿缺氧进一步加重，从而引起胎儿全身血液的重新分布，优先供给需氧量大的心脏、大脑及肾上腺等重要脏器，而持续性的氧缺乏，导致无氧酵解增加，产生的乳酸代谢产物增加，接着发生酸中毒，损伤胎儿的心脑肾等重要脏器，出现胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至死胎、死产。有研究发现，贫血组早产的发生率(10.23%)高于对照组(2.85%)，贫血组低质量儿的发生率(3.98%)，与对照组(3.63%)相近。范晓东等研究妊娠晚期贫血对妊娠结局的影响，发现胎儿窘迫的发生率，在轻度贫血组为7.6%，重度贫血为17.0%，对照组为3.0%；发现新生儿窒息的发生率，在轻度贫血组为3.8%，重度贫血组为11.3%，对照组为3.4%；发现低质量儿的出生率，在轻度贫血组为8.7%，重度贫血组为18.9%，对照组为3.8%。结果提示，母体妊娠期贫血影响了胎儿在宫内的生长环境，再加上母体因贫血导致的营养不足，使胎儿在分娩后近期发生不良结局的风险增加。因此，可以认为妊娠期贫血是导致胎儿不良结局高危因素之一。

2.2 远期 铁对大脑发育和功能发挥至关重要的作用，远期影响主要表现为在儿童和青春期，其学习、记忆以及运动协调能力的低下。Santos等对1194例患儿病例进行随访研究，其中253例是在胎-新生儿期及婴儿期均患缺铁性贫血，256例是在胎-新生儿期患缺铁性贫血，288例是在婴儿期患缺铁性贫血，397例是无缺铁性贫血，在婴儿9个月时按皮博迪发展运动量表(PDMS-2)评估，同时观察全身大肌群的运动，结果显示对在胎-新生儿期和婴儿期患有缺铁性贫血的婴儿所得运动评分较非缺铁性贫血的婴儿更低(效应值ds=0.19，0.18)，且全身大肌群活动的评分也较非缺铁性贫血的婴儿更低(效应值=0.19，0.15)，总之胎-新生儿期及婴儿期较严重的缺铁性贫血与较低的运动和总体大肌肉运动得分相关。母亲患妊娠期缺铁性贫血能导致子代在精神、心理等方面发育出现异常。一项国外研究发现，在57例妊娠期临床诊断为缺铁性贫血的母亲中，3例子女被诊断为精神分裂症，发病率为5.3%，相比之下，在252例非缺铁性贫血的母亲中，只有1例子女患上精神分裂症，发病率仅为0.4%，同时研究发现，孕妇平均血红蛋白浓度每增加10 g/L，子女患精神分裂症的概率就降低27%，结果提示母亲缺铁可能是子女患精神分裂症的危险因素之一。另一项在丹麦进行的研究，抽组了1978—1998年出生的1 115 752名独生子女，其母亲在妊娠任何时期被诊断为贫血均可入贫血组，结果显示，贫血组患精神分裂症的风险增加了1.6倍。妊娠期缺铁性贫血可导致儿童智力发育障碍。另一项在中国农村进行的研究，随访2年间850个孩子，妊娠期母亲患贫血组有384例，非贫血组有466例，采用一般线性模型分析收集数据，结果显示与产前无缺铁性贫血组对比，产前患缺铁性贫血的母亲所生的孩子心理发育指数显著降低(=0.036)。对不同时间点进行评估，产前患缺铁性贫血组在12、18和24月龄时孩子心理发育指数显著降低。调整后的平均心理发育指数差值分别为5.8(95% CL：1.1～10.5)、5.1(95% CL：1.2～9.0)和5.3(95% CL：0.9～9.7)。

由上可知，妊娠期缺铁性贫血是孕妇常见的疾病，而其又与妊娠高血压疾病、心功能异常、产后出血、产后抑郁、早产、胎膜早破及产褥感染等产科疾病有密不可分的关系，更可能导致胎儿窘迫、新生儿窒息、婴幼儿运动协调能力下降及子代精神、心理异常等，这些疾病均与母亲和胎儿的生命健康密切相关。因此产科医师需要足够重视铁的有效补充，可指导孕产妇平素以增加富含铁的食物摄入，必要时给予口服或静脉补充铁剂，不仅可以预防母体疾病的发生，而且可为胎儿健康成长发育提供重要的物质准备。