联系数有效值和置信度在长期护理服务质量综合评价中的应用

刘丹，孙爱峰

1.白城中心医院护理部，吉林白城 137000；2.白城市卫生急救中心，吉林白城 137000

随着中国老龄化程度的逐步加剧以及计划生育带来的家庭结构和功能的改变， 养老压力开始向社会转移，长期护理服务逐渐为人们所接受，也成为全球社会共识。 长期护理是在较长时期内，为患有慢性病或功能性损伤的人（一般指老年人）提供的持续性护理服务。研究显示，高龄、重度失能、有家属照护、有职工医保的老年人更倾向于选择机构护理[1]。 应积极探索和建立独立的长期护理服务体系及其质量监督管理体系，通过两个体系的有效运行，不断提高长期护理服务质量，从而解决家庭和社会养老问题。 丁可蒙[2]应用层次分析法和模糊综合评价法评价某市长期护理服务质量，结果显示该市长期护理服务总体水平一般， 具有较大的提升空间。本文应用基于联系数有效值建立长期护理服务质量综合评价模型，为今后不同地区开展长期护理服务质量评价工作提供可借鉴的统计工具。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

长期护理服务评价指标由5 个一级指标和20 个二级指标组成，评价等级包括较好、好、一般、差、较差；一级指标包括有形性、保障性、响应性、有效性、移情性，二级指标包括服务规章制度可视化（X1）、服务设施适老化（X2）、服务设施智能化（X3）、服务人员服装规范化（X4）、服务管理安全有效（X5）、服务人员数量充足（X6）、服务人员技能达标（X7）、服务项目内容齐全（X8）、处理突发状况高效得当（X9）、对老人需求及时回应（X10）、根据身体状况调整服务内容（X11）、服务时间准时可靠（X12）、满足老人自我实现（X13）、身体状况有所改善（X14）、满足老人尊重需求（X15）、老人满意度较高（X16）、提供个性化服务 （X17）、 提供个别化关心 （X18）、 服务人员细致耐心（X19）、服务人员有礼貌（X20），每个二级指标与一级指标的对应关系、权重系数和评价数据（为某市采用问卷法对享受居家养老服务居民的调查结果）[2]见表1。

表1 某市长期护理服务评价指标及评价数据

1.2 统计方法

应用基于联系数的有效值和置信度[3-4]评价某市长期护理服务质量，数据计算应用Excel 2003 完成。 其基本步骤为：

1.2.1 建立二级评价指标的五元联系数 根据集对分析原理，将较好、好、一般、差、较差对应的构成比分别作为五元联系数的同部a、偏同部b、异部c、偏反部d、反部e，构造用于评价长期护理服务质量的二级指标m 的结构函数 um=am+bmi+cmj+dmk+eml，其中 i、j、k、l 分别表示同部a、偏同部b、异部c、偏反部d、反部e的系数，且 i、j、k 在[1，-1]之间三等分等范围取值，l=-1，am+bm+cm+dm+em=1。

1.2.2 计算一级指标和合计加权五元联系数 按照公式un=∑Wm.um=an+bni+cnj+dnk+enl 计算5 个一级指标和合计加权五元联系数，其中an+bn+cb+dn+en=1，ΣWm=1。

1.2.3 计算一级指标五元联系数的有效值并排序 令i、j、k 为取值范围的最大值、中间值和最小值，分别计算不同情形下的联系数有效值，分别按照有效值大小进行排序。

1.2.4 一级指标和总体长期护理服务的等级判定 应用基于联系数的置信度准则[3]判定该市一级指标和总体长期护理服务质量等级，置信度λ∈[0.5，0.7]。

2 结果

2.1 计算一级指标和总体的加权五元联系数

依据准则分别建立二级指标的五元联系数，按照公式分别计算一级指标的加权五元联系数，见表2。

表2 某市长期护理服务一级指标和总体的加权五元联系数

2.2 长期护理服务质量的综合评价

令 i、j、k 为取值范围的最大值（i=1，j=1/3、k=-1/3）、中间值（i=2/3，j=0、k=-2/3）和最小值（i=1/3，j=-1/3、k=-1），分别计算不同情形下的联系数有效值，按照大小排序结果均为响应性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性，见表3。

2.3 判定长期护理服务质量的等级

置信度在[0.5，0.7]取值时，响应性处于“好”等级，移情性和保障性均处于“一般”等级，有效性处于“好”或“一般”等级，有形性处于“一般”或“差”等级，总体长期服务质量处于“一般”或“好”等级，由于置信度越大评价结果越稳妥，故总体长期服务质量以判定为处于“一般”等级为宜，见表4。

表4 某市长期护理服务质量等级的定性判定结果

3 讨论

人口老龄化进程加速，家庭小型化、空巢化的背景趋势下应加强失能老人长期护理保障[5]。 党的二十大报告明确提出[6]，实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化独居老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。要实现这个目标，必须为老年人提供长期护理服务，必须建立适合中国实际的长期护理服务体系及其质量监督管理体系，这是“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”[6]的有机组成部分。目前中国试点地区城镇职工长期护理保险制度框架基本形成，在一定程度上改善了重度失能老人的照护问题，保障体系尚不健全[7]；医养结合背景下的长期护理保险制度还存在专业人才缺乏、资金不足、基础设施不完善、两者融合度不够等现实问题[8]。 我国现有失能老人4 000 多万，应加强失能老人长期护理保障[9]；冯善伟[10]提出了关于中国长期护理保险制度短期、中期和长期发展目标的政策建议。要借鉴其他国家长期护理保险制度和长期护理服务质量管理中的经验和教训[11-13]，构建具有中国特色的长期护理保险制度、长期护理服务体系和质量管理体系。 在长期护理服务质量管理过程中，应探索并建立适合新时代发展的质量评价指标体系，选择适当的统计方法进行综合评价， 根据评价结果发现长期护理服务中存在的问题，以采取针对性措施，不断提高服务质量，同时也为中国长期护理保险制度的试点和正式实施提供数据支撑基础。

本研究应用基于五元联系数的有效值对表1 资料中的长期护理服务质量一级评价指标进行排序，i、j、k为取值范围的最大值、中间值和最小值时所得长期护理服务质量的排序结果均为响应性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性；同时，应用基于联系数置信度还可对一级指标进行定性评价，即置信度在[0.5，0.7]取值时，响应性处于“好”等级，移情性和保障性均处于“一般”等级，有效性处于“好”或“一般”等级，有形性处于“一般”或“差”等级，总体长期服务质量处于“一般”或“好”等级，由于置信度越大评价结果越稳妥，故总体长期服务质量以判定为处于“一般”等级为宜，不论是排序还是等级定性判定与丁可蒙[2]研究结果完全相同。

尽管应用基于联系数有效值和置信度评价该市长期护理服务质量一级指标的排序和等级定性判定结果与应用层次分析法和模糊综合评价法完全相同，但是前者具有显著的优越性。由表3 根据联系数有效值判定一级指标排序结果可知，每个指标的有效值是处于动态变化的，有形性有效值的范围为[-0.34，0.11]，保障性有效值的范围为 [-0.23，0.30]， 响应性有效值取值范围为[0.48，0.83]，有效性有效值取值范围为[0.09，0.58]，移情性有效值取值范围为[-0.02，0.45]，当五元联系数偏同部b、 异部 c、 偏反部 d 系数 i、j、k 非同为 2.2 项下取最大值、中间值和最小值时，其排序会发生变化，说明在系统内部影响因素不变的情况下，长期护理服务质量处于动态变化过程之中，这需要采取措施，维持当不确定度系数（即五元联系数的 i、j、k）取最大值时的有效值，只有这样才能保证长期护理服务质量处于最佳状态；由于该市长期护理服务质量处于一般水平，对有形性、保障性和移情性及其对应二级指标的缺陷进行修正，通过大刀阔斧变革系统内部影响因素，打破系统的稳定性，促进“较差、差、一般、好、较好”等级百分比逐级向好前移，逐步提高长期护理服务质量。由表4 基于联系数置信度判定的一级指标和总体长期护理服务质量的定性等级结果可知，不论置信度取[0.5，0.7]内的任何值，响应性、移情性和保障性均处于同一等级，有效性、有形性和总体长期服务质量的等级处于动态变化之中，故在利用联系置信度对长期护理服务质量进行定性评价时，要合理确定置信度，科学解释定性判断结果，为制订和完善相关措施提供参考。可见，本研究所得结果较层次分析法和模糊综合评价法更可指导不同地区采取得力措施提高长期护理服务质量，所得结论更为可靠，更具科学性和客观性。

值得一提的是，对于计算得到的一级指标和总体的加权五元联系数，应计算基于联系数的偏联系数和邻联系数[14-15]，进一步分析长期护理服务质量的发展趋势；当出现不能计算偏联系数、邻联系数的数学问题时，可计算半偏联系数[16]、减法全邻联系数[17]，为长期护理服务质量发展趋势分析提供新路径。

综上所述，当前该市长期护理服务总体处于一般水平，应针对等级和排序较低指标采取措施，不断提高长期护理服务质量。应用联系数有效值和置信度可动态对长期护理服务质量进行定量评价和定性评价，值得进一步研究。