“通阳不在温,而在利小便”理论及其临床应用探讨

2022-02-28 05:22祝盼盼陈宝国
亚太传统医药 2022年11期
关键词:利小便通阳叶天士

祝盼盼,陈宝国

(1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006)

叶天士《温热论》对于湿热病提出“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”的治则。湿热之邪壅遏阳气,造成阳气不通,故需通阳,然通阳难在于湿为阴邪,治当以温药,热为阳邪,湿热混交,用温药恐助热邪,故而“通阳最难”。江西省地处江南水乡之地,正如叶天士所言“且吾吴湿邪害人最广”,湿热邪气害人多见。本研究将从5个方面论述“通阳不在温,而在利小便”的理论观点,旨在全面透彻地分析此理论,以指导湿热疾病的临床用药。

1 “通阳”的适应证——湿温初中期,湿重于热

“通阳不在温,而在利小便”是叶天士提出治疗湿热病的一大原则。陈光淞明确指出:“上第六节( 本节) 盖专为湿温而发。”[1]温病分为温热类温病和湿热类温病两大类,湿温为湿热类温病的一种。“通阳”可用于治疗湿热类温病中的湿温病,用到了“通阳”表明存在阳气不通,而阳气不通的原因在于阳气为湿热之邪所遏,如若后期出现湿盛则阳微,阳气不足,治则温阳,而非通阳。叶天士“通阳”之法适用于湿温初、中期,这个阶段湿热阻气遏阳,多属实证时期,且指征必以湿重热轻[2];若属于湿热并重或热重于湿,“利小便”将会加剧阴伤,弊大于利[3]。“救阴不在血而在津与汗”同样也是叶天士对于湿温病化热的治疗原则,《温病条辨·中焦篇》载:“温病小便不利,淡渗不可与也。”热为阳邪,易伤津液,对于湿热并重或热重于湿,应禁用淡渗利小便之法,恐伤津液;其次湿为阴邪、热为阳邪,湿热胶结,如油入面,难解难分,无形之气依附于有形之湿,湿不祛则热难消,湿祛热孤,故湿邪为湿温病之主导[4]。湿为阴邪,易遏阳气,然湿性趋下,因势利导,使湿从小便出,故而需利小便以通阳。

2 “通阳”本质——通畅恢复人体气化功能

通阳即为阳气运行通畅,恢复人体体内阳气的正常运行。阳气的运行即为气化功能,故而通阳实指通畅恢复人体气化功能[3]。百病皆生于气,湿邪黏滞,阻碍气机,使阳气不能布达全身,出现阳气不通的症状,治疗上因湿阻,阳气不通,必以通阳为主。而叶氏提出的“通阳”是针对的阳气被遏,病因上以湿为主导。三焦是阳气运行的通道,湿温病中湿热之邪壅滞三焦通道,阻碍阳气运行,出现阳气运行不通,不能布达全身,而致各脏腑功能气化不利等症状。故而提出“通阳”,以恢复阳气在三焦通道的运行,即恢复人体各脏腑组织的气化功能。

3 阳气不通重在三焦中的上焦肺气不化

湿热蒙上流下,弥漫三焦,三焦阳气不通,则三焦气化不利,然重在上焦肺气不化。叶天士提出“温邪上受,首先犯肺”,故在湿温初中期,湿热之邪首犯手太阴肺经。肺主一身之气,气化则湿化矣,肺为湿所遏,肺气不化,湿遏阳气,则阳气不通。湿温病初起,湿遏卫气分,三仁汤证就是湿热在上焦肺的主证型。三仁汤虽以杏仁、薏苡仁、蔻仁,这三仁为君药,然三仁中杏仁宣开肺气,以利三焦气机,在此方中具有最根本的作用[5]。叶天士在其著《临证指南医案》中多次提出湿热弥漫三焦“先治上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也”[6]。可见湿热病的治疗,可从肺气化着手。后世吴鞠通在其著《温病条辨》中论述暑湿蔓延三焦的治疗:“虽云三焦,以手太阴一经为要领。”此外《温病条辨·中焦》第60条“加减正气散方”中提出:“加杏仁利肺气,气化则湿热俱化。”[7]且肺为水之上源,主通调水道。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”[8]肺气不化,则水液难以下输膀胱,故而水液内留,壅遏阳气,造成阳气不通。足太阳膀胱主开,手太阴肺亦主开,一阴一阳,气化相通,故肺与膀胱相通[9]。正如徐灵胎评论叶天士治湿时所言:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胧,此为良法。”[6]故而利小便以开膀胱,还需芳香行气以开肺气,方能达到通阳。《吴鞠通医案·暑温门吴案》言:“凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始入,且为气化之先……”[10]

4 “不在温”不是不用温药,而是不用温补之药

“通阳不在温”是指湿温初期阳气为湿邪所遏,临床表现为一派阳气不足的症状,如若临床辨治不仔细,误以为阳气虚,则会有温补阳气的误治,实则是因为阳气不通,治疗上只需通阳即可,阳气通,诸症减。恐后世误治,故而用“通阳不在温,而在利小便”来提示后人“利小便”就是通阳之法。“通阳”的目的在于“通”,而不在于“补”。 湿为阴邪,常规治湿需要药温性阳之药来治疗。叶天士所说“通阳不在温”,其中“不在温”三字,似乎前后矛盾,然其意是在提示后人“不在温”是指“不是温补之法,而是温通之意”,意思是“并非不用温性药,而是不用温补之药”,恐炉烟虽熄,灰中有火。 用温药的目的在于助气化通阳,气化则湿化矣,给湿以出路。

5 “利小便”的意义

5.1 “利小便”治法不局限于下焦之湿

关于祛除湿邪的治疗方法,《内经》载:“治湿不利小便,非其治也。”故叶天士提出“通阳不在温,而在利小便”。祛湿之法可根据邪之所在三焦部位分为宣上、运中、渗下;其中宣湿于上:如湿在上焦则用杏仁宣发肺气,使湿邪从肺的宣发向上向外排出;运湿于中:如湿在中焦用茯苓、苍术燥湿健脾,使湿从脾胃运化水液过程中排出;利湿于下:如湿在下焦则用猪苓淡渗利湿,湿邪通过膀胱气化从小便而出。临床治疗往往要根据邪所在之高下而选用宣湿、运湿、利湿的不同治疗方法。然湿邪弥漫,热蒸湿动,蒙上流下,易致湿热弥漫三焦。宣湿、运湿、利湿之法,往往需要相互辅佐。叶天士《临证指南医案-湿、华岫云按》有言:“如今观先生治法,若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱。”[5]可见,淡渗利湿,不限于下焦治疗,故而“治湿不利小便,非其治也”“通阳不在温,而在利小便”。陈光淞亦言:“通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”[1]

5.2 “利小便”同时配伍芳香行气之品

“通阳不在温而在利小便”,这是因为阳气不通是由于湿遏造成的,尤其是湿在下焦,淡渗利湿为首要之法;然与此同时,须配用芳香行气之品。湿遏阳气,易致气机不畅,故而治疗当畅气机,正如柳宝诒所言:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结。”[11]由于单纯“利小便”不能达到通阳的目的,故叶天士在其临床上多用芳香行气之品,如“藿香、白豆蔻、杏仁、砂仁”等药,这是因为:其一,芳香药物大多温性,可助阳化湿;其二,可取其芳香流走窜之性,助气行湿;其三,芳香药物质地轻薄,走上入上焦肺,助肺气化,肺主一身之气,气化则湿化矣,小便得利,则湿邪自下而去,湿邪一去,阳气得通。俞根初《重订通俗伤寒论》所言“湿热首宜芳淡辛散……次宜辛淡疏利……宣气利溺”[12],指的就是这种情况。

5.3 “利小便”既是手段也是目的

湿性重浊,其性趋下,治疗应因势利导,利小便使湿邪从下而走以达到通阳。故而利小便是手段,为了达到通阳的目的;然“通阳不在温,而在利小便”之“利小便”应理解为“使小便通利”[13]。湿遏阳气不通可致小便不利,小便不利,水湿内停,又可导致阳气不通,两者互为因果。而在湿温病中,以湿为主导,造成小便不利的是湿遏气机,三焦气机不畅,水液代谢失常,则小便不利。如湿邪去,三焦气机通畅,则小便亦通畅,正如张畹香所言:“为阳之通……小搜通利为湿之走。”[14]小便通利与否可以说明阳气是否得通,故强调利小便。

6 验案举隅

患者刘某,男,32岁,2018年8月3日初诊,主诉:疲劳4~5年余。患者诉近年来容易疲劳,上午明显,伴有腰酸、手足汗出,自觉有欲望但房事能力差,事后无明显不适,小便偶有隐血、蛋白。素有咽喉炎,咽中异物感,食欲可,多在外就餐,偏肉食,有饮酒史,口黏,饮水不多,大便偶有不成形,每日1~2次,睡眠可,紧张则手抖,夏季怕热,手足汗多。患者形体偏胖,语声重浊,脉弦紧稍沉,舌质暗红,苔白。辨证为阳明湿热生痰,兼有肝气不疏。治疗以芳香行气,化湿清热。方用甘露消毒丹和四逆散加减:白豆蔻6 g(后下)、藿香10 g(后下)、茵陈15 g、黄芩6 g、连翘10 g、浙贝10 g、黄柏6 g、苍术10 g、薏苡仁20 g、川牛膝15 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳壳10 g、泽泻10 g,14剂。2018年9月11日复诊,患者服药后疲劳感减半,腰酸减轻,仍有手足汗出,脉弦紧减,沉减,略有滑象,舌质暗红,苔白,守上方续服10剂。经回访了解,患者服药初期改善不明显,后感觉疲劳逐渐减轻,汗出少。“汤者荡也,丸者缓也”,考虑湿邪缠绵难解,难以速解,故改用丸散剂调治月余。

按:《素问· 生气通天论》载:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也,阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气是一身之气中具有温煦、兴奋作用的部分,是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量[16]。阳气具有兴奋鼓动作用,本案患者出现疲劳,且自觉房事能力差,说明阳气功能失常;或为阳气虚,或为阳气被遏,分析患者“上午疲劳明显”的临床表现,上午阴气盛,阴消阳长,到了下午阳气盛,故而疲劳以上午为甚,患者伴有手足汗出,或为阳气虚不固而汗出,必伴有怕冷,冷汗出,然患者怕热,故知非阳气虚,而为阳气被遏。湿邪重浊,湿为阴邪阻碍气机,阳气不能正常鼓动、兴奋,故而呈现疲劳感。此为湿郁生热,热蒸汗出,汗出以手足为主,手足为阳明所主,故为阳明湿热,患者口黏饮水不多,可知为湿邪内盛,湿邪黏滞,故口黏,湿为阴邪,故饮水不多。湿热日久生痰,痰为有形之物,故而咽喉有异物感,阴成形故患者形体偏胖。湿邪趋下,下阻则腰酸,阻碍下焦阳气,则影响房事;然并非阳虚,故仍有欲望。患者紧张时手抖,结合舌脉象可知兼有肝气不疏,故治疗以薏苡仁、苍术祛湿,白豆蔻、藿香芳香行气化湿,兼用黄芩、黄柏清热燥湿,柴胡疏肝行气、行气助湿化,全方配伍贵在祛湿通阳,湿去阳通,自然恢复阳气的兴奋鼓动作用,疲劳感自除。湿虽为阴邪,然患者已有热象,且患者怕热,恐用温药有抱薪救火之虑。

7 结语

综上所述,“通阳不在温,而在利小便”适用于湿温初中期,湿重于热型。湿遏阳气,而致三焦阳气不通,湿性趋下,因势利导,且利小便不限于下焦湿的治疗。三焦湿热均可佐以淡渗利湿,治疗上通过利小便以通阳;反过来,“小便利”说明无湿热之邪壅滞三焦气机,则三焦气机通畅,阳气自然得通,故“小便利”也是治疗目的。单纯的利小便尚达不到通阳的目的,湿热壅滞三焦气机,湿性蒙上流下,湿热弥漫三焦,然重在上焦肺气化不利,肺主一身之气,肺气不化,湿邪难祛。治湿不得徒利膀胧,必须宣化肺气,悬壶揭盖[15]。故而利小便的同时,常应佐以芳香行气之药助肺气化通阳。

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