超声引导下经皮胆囊穿刺引流术对急性重症胆管炎临床症状与生化指标的影响

吴明 罗生 彭艺

急性胆管炎是胆道系统常见疾病，以胆道梗阻和胆汁逆行性感染为特征，重症患者会出现全身功能紊乱，病情凶险，危及生命。早期诊断及时行胆汁引流及对因、对症治疗是临床治疗急性胆管炎基本方法，特别是对于重度患者，早期进行胆汁引流对改善患者预后至关重要，但传统方法采用经皮经肝胆管穿刺引流，操作难度较大，失败率高，尤其是对于无法合作的老年体弱患者，临床应用受限[1]。超声引导经皮胆囊穿刺引流是通过放置胆囊引流管快速降低胆囊压力的一种微创治疗手段，操作简单快捷，创伤小，可以快速降低胆道压力，控制感染，改善炎症[2]。本研究选取信宜市人民医院近年收治患者，探究其治疗急性重症胆管炎的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年4月本院收治的69例急性重症胆管炎患者。纳入标准：符合文献[3]中急性重症胆管炎的诊断标准，患者在Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战高热）基础上合并器官/系统功能障碍，至少存在1种及以上下列情况：（1）意识障碍或休克；（2）肾功能不全，血肌酐＞2.0 mg/dl；（3）低血压，接受去甲肾上腺素治疗或多巴胺用药≥5 μg/（kg·min）；（4）肝功能障碍，凝血酶原时间 ＞20 s，国际标准化比值 ＞1.5；（5）呼吸功能障碍，动脉血氧分压 /吸氧浓度 ＜300 mmHg；（6）血小板异常，计数＜100×109/L[4]。排除标准：（1）胆囊管或肝总管汇合处上方梗阻；（2）合并胆囊穿孔或坏死；（3）伴有弥漫性腹膜炎；（4）穿刺禁忌证或需急诊进行外科手术；（5）85岁以上；（6）资料不完整。入选病例中，男36例，女33例；年龄47～83岁，平均（66.12±9.54）岁；胆总管单发结石41例，多发结石28例；肝内胆管无扩张16例，轻度扩张（≤2 mm）22例，明显扩张（＞2 mm）31例；合并高血压37例，糖尿病19例，呼吸系统慢性病19例，肾功能不全15例，冠心病11例，脑血管疾病8例。本研究获伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前常规生化检查与必要影像学检查，明确手术指征，排除禁忌证，同期予以禁食、胃肠减压、补液、保肝、纠正电解质紊乱与酸碱失衡、抗感染、抗休克等对症治疗，并请专科会诊处理基础疾病，予以全面监护。待患者基本情况稍好转，一般于入院2～48 h内行超声引导下经皮胆囊穿刺引流术。患者术中平卧位，床旁超声探查胆囊，明确胆囊位置、大小、有无水肿及毗邻脏器情况，据此确定穿刺点、穿刺路径与最佳进针角度。一般选择距离胆囊最近处，但要注意避开肋角、胆管及肝内较大血管。体表穿刺点常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，小尖刀切开穿刺点皮肤3 mm，超声引导下将7F猪尾管经皮穿入胆囊体部，取出针芯，回抽见胆汁或脓液或联合造影剂定位，确认导管头端已进入胆囊腔内后，退出内部支撑管，将引流管继续向内送入6～10 cm，使在胆囊腔内卷曲成襻，体表固定引流管，接无菌引流袋持续引流，具体引流时间依据患者病情而定。

1.3 观察指标

（1）统计患者穿刺引流成功率与相关并发症发生率。（2）观察患者治疗前及治疗72 h时临床症状改善情况，相关生化指标变化及患者的预后与转归。临床症状观察指标：腹痛，发热，黄疸，意识障碍，休克，以患者上述症状基本消退为转阴。生化指标：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（GGT）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率与治疗情况

69例患者超声引导经皮胆囊穿刺操作均一次成功，穿刺后当日引流175～620 ml，平均（335.0±86.42）ml，穿刺引流成功率100%。69例患者中，1例穿刺后腹痛加重，考虑穿刺引起胆漏，造成胆汁性腹膜炎，予以急诊剖腹探查并取石。1例穿刺引流1 h余，出现心率加快、血压降低症状，考虑胆管炎急性加重，行急诊开腹手术，以胆总管切开+胆道镜探查取石+T管引流进行治疗。4例患者穿刺后入ICU观察，至病情平稳后转出。

2.2 患者临床症状变化情况

非中转开腹的67例患者治疗72 h内临床症状多基本消失，少数转为上腹隐痛、低热、轻度黄疸等，症状较前明显改善。患者治疗后腹痛、发热、黄疸、意识障碍、休克阳性率均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 67例患者治疗前及治疗后72 h临床症状阳性率比较[例（%）]

2.3 患者生化指标变化情况

治疗后72 h，67例患者WBC、中性粒细胞百分比、CRP、DBIL、ALT、AST、ALP与GGT均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 67例患者治疗前及治疗后72 h生化指标水平比较（±s）

表2 67例患者治疗前及治疗后72 h生化指标水平比较（±s）

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表2（续）

2.4 安全性评价

69例患者穿刺引流出现相关并发症5例，包括胆漏1例，予以急诊剖腹探查，导管堵塞4例，经对症处理有效再通，并发症发生率为7.25%。

2.5 预后与转归

69例患者中，2例行急诊手术，59例通过个体化手术成功解除胆道梗阻，手术方案包括腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术、内镜下乳头肌切开取石术、T管引流术，8例患者因手术不耐受、家属拒绝治疗等原因，未予根治，适时带管出院，无死亡病例，救治成功率100%。

3 讨论

胆道梗阻是急性胆管炎的基本病理改变，患者胆道内胆汁淤积，胆道压力不断增大，淤积胆汁逆流引起胆道炎及相关临床症状，因此及时有效排出患者胆道内淤积胆汁，使胆汁排泄通畅，降低胆道压力，并有效解除胆道梗阻，是临床治疗本病的关键和重点[5]。重症胆管炎患者病情凶险，急性期胆管水肿严重，无论是采用传统开腹或是腹腔镜手术的方式进行胆管切开取石联合T管引流治疗，手术难度均较大，治疗风险也很高，会增加患者围术期并发症与死亡的可能[6]。

超声引导下经皮胆囊穿刺引流术属于微创治疗技术，操作安全可靠，患者易于接受。此法基于超声引导穿刺胆囊，定位精准，穿刺成功率高，不仅可以快速建立引流路径，有效排出淤积胆汁，解除胆道高压，达到治疗目的，同时还可以通过胆道造影帮助医生了解胆道内情况[7]。目前，已有大量临床实践证实，以此法治疗急性重症胆管炎，较传统的经皮经肝胆管穿刺引流更具优势。Winder等[8]在研究中指出，相同条件下，超声引导经皮胆囊穿刺引流对操作人员的技术要求相对较低，这主要是因为胆管炎患者多伴胆囊扩张，而扩张的胆囊壁肝内胆管目标更大，加之超声引导，穿刺也更为容易。

本次临床研究中，患者超声引导经皮胆囊穿刺均一次成功，操作成功率100%，患者治疗后临床指标与相关生化指标也得到明显改善，与以往研究结论也存在一致性[9]，肯定了此法治疗急性重症胆管炎的有效性与可行性。但此法也存在导管堵塞、移位、脱落、胆漏、肠穿孔、出血等并发症，本研究中患者并发症发生率7.25%，术中精细操作、有效导管护理对预防并发症具有积极作用[10]。本研究中5例并发症患者的并发症问题均得到有效解决，未出现危及患者生命的严重问题，提示治疗安全性良好，应用可行有效。

急性重症胆管炎病情急骤，且较为凶险，一旦确诊且满足穿刺手术条件，应立即行超声引导经皮胆囊穿刺引流[11]。部分合并严重内科基础疾病、高龄患者和经短期保守治疗病情无缓解急性胆管炎患者，只要存在穿刺指征即可行胆囊穿刺引流，此措施可避免延误病情，从而改善患者预后[12-13]。为了减少胆囊结石移行至胆囊颈部导致嵌顿的可能性，术后建议采用右侧卧位；术后抗生素药物的选用可根据胆汁细菌培养结果，胆汁培养比血培养阳性率更高[14]。

综上所述，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术治疗急性重症胆管炎效果安全确切，可以快速改善患者临床症状及相关生化指标，为后续治疗创造良好条件，可作为急性重症胆管炎过渡性治疗方法加以推广使用。