癌痛患者用药安全管理中规范化临床药学服务模式的应用研究

孙倩 李若楠

摘要：目的 为癌症患者疼痛管理建立规范化的临床药学服务模式，提高药学服务的质量和水平。方法 采用专家咨询法构建服务模型，制订临床药师参与癌症疼痛管理的工作流程、操作规范、实践指南、药学干预档案、疗效评估问卷（患者用药、依从性、患者满意度调查表）。将此工作模式运用于癌症疼痛管理的实践中，考察患者在介入前后的疼痛控制、药物依从性的改变以及疼痛管理的满意度。结果 34例癌症疼痛患者接受药物治疗前，最大疼痛程度（9.32±0.53）分、最轻微疼痛程度（5.61±1.19）分、平均疼痛程度（8.42±1.12）分、调查当时疼痛程度（8.18±1.22）分；干预后，患者最大疼痛程度（4.12±0.89）分、最轻微疼痛程度（1.31±0.49）分、平均疼痛程度（2.62±1.11）分、调查当时疼痛程度（2.21±0.93）分；各项疼痛级别评分均减轻50%以上。患者服药遵从性“好”的比率从35.29%提高到85.29%（P＜0.01）。结论 制定了一种标准化的临床药学师服务模式，用于癌症疼痛的管理。应用后，患者对疼痛的控制和药物遵从状况有了显著的提高；患者对疼痛治疗方式、疼痛护理、疼痛治疗效果满意，但疼痛管理满意度仍需进一步改善。

关键词：癌痛管理；临床药学；服务模式；工作流程；实践指引

疼痛是恶性肿瘤的主要临床表现，在中、晚期肿瘤患者中，疼痛发生率高达50%～60%。肿瘤镇痛与缓和疗法是WHO（世界卫生组织）癌症控制的主要工作。临床上，对癌症疼痛进行有效的治疗，能降低患者疼痛程度，改善患者生存质量，延长患者生命周期[1～2]。自1990年世界卫生组织实施三阶段治疗后，肿瘤疼痛的治疗情况有所好转，但至今仍有很多患者未能有效地控制疼痛。为了进一步提高我国癌痛规范化治疗，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高患者生活质量，经过多年的摸索，我国逐渐形成了标准化的肿瘤疼痛管理模式，并将之应用于癌症疼痛管理。

1数据和方法

1.1 基础数据

2020年4月～10月，我院肿瘤内科34例患者全部被诊断为恶性肿瘤，并满足疼痛平均NRS评分达7～10分、疼痛病程≥3个月、接受癌痛治疗时间≥1周且疼痛缓解程度≤50%。18例男性，16例女性，年龄25～72岁，平均年龄（60±7.8）岁。患者疼痛持续时间为3～12个月，平均5.3个月。患者接受7～300 d的疼痛治疗，平均38 d。疼痛病因以骨转移为主，肿瘤局部侵犯或压迫周边组织或神经为第二位。疼痛以胀痛、绞痛、牵拉痛为主，且有麻木、针刺感、烧灼感、放电样的疼痛。

1.2 方法

根据前期工作结合相关文献，初步拟定了肿瘤疼痛管理的临床药学服务标准化模型。由10名药事管理专家和资深临床药师组成，对初步拟定的工作模式进行了咨询，并在此基础上反复修改，最终得出了较为统一和更可靠的方案。根据本方案制订的《工作程序》《操作规程》和《实施指南》，对纳入的患者进行了药物干预。干预后，使用量表对干预前后疼痛控制、药物依从性的改变和患者对疼痛管理的满意程度进行评估。

1.2.1 药剂干预工作程序

按照WHO药物调查的原则，制订药学干预的工作程序，分为检查、诊断、治疗、随访4个阶段。在临床试验中，对患者进行基本信息收集、疼痛初始评估、止痛药物应用调查、药物遵从评估。在诊断期，根据基线数据进行分析，找出药物治疗过程中出现的问题，并对影响用药依从性的因素进行分析。在治疗阶段，根据问题采取不同的药物干预，如：提供专业的镇痛药物咨询、参与个体化的镇痛方案制定、药学监护、患者宣教和患者家庭训练等。在后续治疗中，患者对疼痛的处理及其遵从性进行问卷调查，并对存在的问题进行强化和改善。

1.2.2 临床药师介入的操作规程与实施指南

（1）癌症疼痛评价：根据癌症疼痛管理的特殊性和我国实际情况，临床药师要想参与到癌症疼痛的治疗中来，不仅要有扎实的医学基础，还要有对癌症疼痛的认识；熟练掌握癌症疼痛的评定方法及技巧。根据 NCCN 《成人癌痛临床指南》和《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》，临床药师按照“量化、全面、动态”的原则，对疼痛进行了评价。“量化”法是通过使用疼痛评定量表来获得精确的疼痛分数，可以纵向地比较患者的痛苦状态，从而指导调整治疗计划。“全面”就是对患者疼痛的病因、部位、程度、性质，疼痛缓解或加剧因素，疼痛病史，疼痛治疗史，重要器官功能状态，心理和心理状态，对患者的家庭和社会支持、精神病史、滥用药物史、酒精依赖史等进行细致评价。通过对疼痛进行综合评价，找出药物使用中存在的差错和潜在危险，对患者和医务工作者进行药物治疗，从而为临床制定个性化的镇痛治疗方案奠定基础。“动态”是指重复评价，对于没有达到稳定缓解的患者，每日进行一次评价，对于疼痛已稳定缓解的患者，每隔三天进行一次评价，以快速减轻疼痛，并进行持续的治疗。

（2）癌症疼痛的治疗：依据WHO癌症三阶段的疼痛分级标准，在精确的疼痛评价基础上，制订出个性化的止痛方案。建立起平衡镇痛观念，既要注意阿片类、非甾体抗炎药的使用，又要注意治疗神经病理疼痛的药物、抗焦虑抑郁藥物、镇静催眠药物；要正确对待止痛药的不良反应，正确应用通便药、止吐药、护胃药；在疼痛控制方面，尽量做到疼痛控制（疼痛程度小于3分，24 h内发作痛不超过3次，24 h内必须使用药物治疗3次），达到疼痛控制和可容忍药物副作用的良好效果。

（3）对患者的宣教与患者家属的训练：建立癌痛的规范化教学，包含癌症疼痛的知识和癌症疼痛的治疗。内容包括癌痛的成因、疼痛治疗的重要性、癌痛评估的工具和应用；癌症疼痛药物治疗和非药物治疗，止痛药物不良反应，患者自我监护；治疗癌症疼痛时的一些误区。依据患者对癌症痛认识的不同，采取口头宣教、发放纸质材料等方法进行有针对性教育，并进行效果检测，以达到预期目的，患者可以主动汇报疼痛；对疼痛的描述更加精确；消除患者对鸦片成瘾的畏惧和担心，并自觉遵从医生的指示用药；培养患者的基本自我保护能力，能够在医护人员的指导下进行药物副作用的预防与治疗；让患者了解到非药物镇痛的方法，可以用非药物的方式来减轻疼痛。在开展患者教育的过程中，要培养患者家属对疼痛的了解，让他们能够理解、共情患者，为患者提供最大程度的心理支援与情绪关怀，并掌握护理技巧，协助患者合理用药；能对药品的效果和不良反应进行积极监测，对治疗中的异常情况进行及时汇报。

（4）患者追踪：建立患者追踪机制，每周一次电话跟踪患者，以掌握患者的痛苦状况，并引导其合理用药；要有效地防止和控制止痛药的副作用，正确应用非药物镇痛技术，以减少患者的痛苦，维持持续的疼痛。

1.2.3 药物介入记录

所有临床药师的药学干预流程都在《临床药师参与癌症疼痛管理工作表》中进行。CPM工作表分为2个部分：基线状况调查和疼痛监测。基线条件一栏为患者基本信息（病例号，姓名，性别，年龄，身高，体重）；联系方式，肿瘤诊断，婚姻家庭状况；教育程度，疼痛教育，医疗费用类别）；疼痛评估栏：评估时间，疼痛部位，疼痛程度；疼痛的性质，影响因素，病程；有治疗疼痛史，有基础疾病，有精神病史；吸毒史、酗酒史）；镇痛药物的应用（已用过的镇痛药物的名称，剂量，疗程；副作用和处理）。在疼痛监测一栏中，还设有3个栏，分别为患者的疼痛重新评价（与初始的疼痛评定）；镇痛药推荐栏（医师是否接受）；患者教育栏（癌痛病因，止痛治疗的重要性，癌痛评估工具的应用；止痛药物的使用，止痛药物的副作用和处理，止痛效果的自我监测；癌症疼痛的治疗误区），调整生活方式，非药物止痛。

1.2.4 药物治疗的疗效评估

（1）药物遵从性评价：根据 Morisky调查问卷，设计了癌症疼痛患者的药物遵从性调查表。调查包括4项： a.您有没有忘记服用镇痛药物？b.您有没有在感觉到疼痛减轻时停止或降低使用镇痛药物？c.您在感觉到疼痛加剧时，有没有停止使用镇痛药物？d.您觉得您是否有痛苦的服用止痛药？4个问题的答案都是“否”，表示遵从性良好，如果有一个或以上的问题的答案是“是”，则表示遵从性差。

（2）患者满意程度：参照美国疼痛学会《患者对术后疼痛管理满意度调查表》，设计了癌症疼痛患者对疼痛管理的满意程度。本研究共设八项测验，包含四项疼痛指标（患者在24 h内最大疼痛程度、最轻微疼痛程度、平均疼痛程度；对疼痛的评估）及四项满意度（患者对疼痛处理方式的满意度、住院期间的疼痛护理满意度、止痛疗效满意度、关于疼痛宣教的满意程度[3]。根据患者的疼痛程度，采用数字分类法和主诉疼痛等级分级（VRS），以0～10为单位进行评分，分数越高，说明疼痛的程度越重。患者满意程度按Likert-5进行，分别有不满意、一般满意、非常满意。

1.3 数据分析

资料统计和分析采用软件SPSS 22.0，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 药学干预前后患者疼痛情况

4项疼痛指数有显著的提高，疼痛程度从重度疼痛降低到轻度和中度；4种不同的疼痛指数对疼痛的减轻程度都超过了50%。与治疗前相比，疼痛得分有显著性下降（P＜0.01）。见表1。

2.2 药学干预前后患者的用药依从性情况

患者评价用药依从性“好”的情况，从干预前的35.29%提高到干预后的85.29%，两组数据差异显著（P＜0.01）。见表2。

3讨论

建立和推行标准化的药学服务模式，能够保证药师在腫瘤疼痛管理中的工作质量，达到较好的药学干预效果，有利于提高药师的职业形象；建立医务人员、患者和家属对药师的信赖，促进临床药师在癌症疼痛管理中的应用，在理论上和实践上都有很大的作用。

参考文献

[1] 周晨，高海玲.基于现代药学服务的中药临床药师工作模式探讨[J].中医药管理杂志，2022，30（16）：136-138.

[2] 董媛媛，尹登科.癌痛规范化用药对我院癌痛患者用药及处方质量的影响[J].肿瘤药学，2020，10（4）：503-507.

[3] 李果.不同途径镇痛治疗对于癌痛患者用药安全性的护理策略分析[J].中国民康医学，2019，31（13）：134-136.