中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的研究概况

陈一恒 石明鹏 谭博洋 李振华

摘要：腰椎间盘突出症（LDH）主要采用保守治疗，而中医推拿手法在腰椎间盘突出症保守治疗中具有重要地位，疗效明显，可显著改善患者功能活动，减轻疼痛症状。但是目前中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制尚未明确，联合治疗方案缺乏循证医学证据。为此，本研究通过对腰椎间盘突出症的发病机制及症状、中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症作用机制及效果进行综述，以期指导临床治疗及研究。

关键词：腰椎间盘突出症；中医推拿手法；综述

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation， LDH）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激和（或）压迫神经根、马尾神经，引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等表现的临床综合征[1]。根据日本骨科协会（JOA）2021年公布的数据显示，腰椎间盘突出症引起的神经根性疼痛发生率约为1%，且多见于20～40岁中青年男性，严重影响了社会生产力。相关指南提出，临床治疗腰椎间盘突出症应首选保守治疗，如无效再行手术治疗。在保守治疗方面，中医治疗常被采用。《素问·血气形志篇》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”，《黄帝内经太素·卷第十九》云：“痛生筋脉皮肤之间，为痹不仁，故以按摩醪醴”，均表明对于经脉瘀阻不通而导致的疼痛，可使用推拿按摩或汤药治疗。在现代医学领域，推拿手法是以一种机械性力的刺激作用于人体体表的特定部位，将机械能转化为热能，使局部微环境向稳态靠拢，从而达到止痛的目的[2]。

1腰椎间盘突出症的发病机制及症状

1.1 现代医学角度

现代医学将腰椎间盘突出症的发病机制归于以下几点：腰椎间盘退行性变、各种急慢性损伤、炎症反应、身体免疫机制以及机械性压迫[3]。椎间盘突出后，刺激对应神经根，引起腰痛、下肢放射痛及各种下肢神经学症状。

1.1.1 椎间盘退变

造成腰椎间盘突出的基础是椎间盘组织的退行性改变，在此基础上受到相应的损伤即可产生椎间盘突出。椎间盘退变主要是由生物力学因素导致，此外营养供应、细胞过度凋亡等细胞层面因素，年龄及遗传等个人因素，也可以导致椎间盘退变[4]。椎间盘退变是腰椎间盘突出症的主要病理基础之一，随着年龄的增加，黄韧带会出现代偿性肥厚，导致腰椎节段失稳，进一步加速椎间盘退变，逐渐发展为下腰痛，进而进一步发展成腰椎间盘突出症[5]。

1.1.2 急慢性损伤

急性损伤包括急性腰扭伤、急性运动损伤等，这些都是在间接外力的影响下，导致脊柱本身力学形态发生改变，进而使腰椎间盘破裂形成突出，出现疼痛症状。慢性损伤是由于长期伏案工作时姿势不正确或下蹲弯腰工作，导致腰部肌肉始终处于高张力状态，使椎间盘压力上升，引起局部缺血、水肿、炎症反应，继而出现椎间盘突出[6]。

1.1.3 炎症反应

部分患者的椎间盘突出在影像学上表现并不明显，但神经学症状非常严重，发生这种情况的主要原因就是神经根周围存在炎症反应。从解剖学角度来看，脊神经的神经束外有一层束膜，可以起到化学屏障的作用，但神经根的神经束膜极其不发达，容易招致炎性刺激，引起疼痛的发生[7]。

1.1.4 身体免疫机制

椎间盘作为人体最大的无血管结构，本身由于纤维环的包裹并不能与免疫系统发生反应，但椎间盘突出后，髓核内的蛋白多糖物质突破纤维环，暴露于免疫系统内，引发自身免疫性炎症反应，外周血免疫球蛋白IgG与IgM出现异常增高，增高幅度越大，疼痛表现越重[8]。

1.1.5 机械性压迫

椎间盘突出物对神经根存在机械性压迫，造成毛细血管通透性增加，导致神经根纤维组织增生，血浆外渗，导致神经根内纤维组织增生，内压增高，引起神经根慢性损害。此外，当神经根受到压迫力刺激后，其本身会产生炎性反应，释放如组织胺等炎性介质，亦同样具有致痛作用[9]。

1.2 传统医学角度

中医学将腰椎间盘突出症归属于“腰腿痛”“痹症”的范畴，《景岳全书》云：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在脏则属肾气。”故腰椎间盘突出症发生与肾关系最为密切[10]。肾主骨，生髓，通于脑，这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。现代医家对腰椎间盘突出症的病因病机进行了进一步完善，认为肾虚、血瘀以及风寒湿邪气等是腰椎间盘突出症的重要致病因素[11]。以上可以看出腰椎间盘突出症的发病机制较为复杂，多种原因均可以导致腰椎间盘突出症的出现。

2 中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制

目前中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制尚未明确。通过整理文献发现，中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制主要包括改善病变节段结构、维持脊柱稳定的生物力学[12]。

2.1 改善病变节段结构

中医推拿手法可以使突出物回纳或部分回纳，改善病变节段突出物与神经根的相对位置关系，或者通过改变局部力学结构，扩大椎间隙，降低椎间盘压力，以达到缓解压迫的目的。但是这种位移不管是将髓核向内还纳，还是加重髓核向椎管方向的突出，都有可能发生。

2.2 维持脊柱稳定的生物力学

中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症可从内源性、外源性为脊柱提供稳定的生物力學支持。椎间盘由软骨板、纤维环、髓核组成，能够承受一定的压力。关于维持内源性脊柱稳定性的方面，有研究认为，斜扳手法可纠正脊柱三维空间的生物力学失衡，尤其是在改善突出物与神经根之间的空间位置方面起到重要作用，并且可以促进周围的血液循环，加快炎症介质的代谢吸收，从而缓解神经根由机械压迫所导致的疼痛、麻木症状。另有研究认为，中医推拿手法能够缓解神经周围的卡压位点，解除黏连、滑利关节、改善突出髓核与神经根的相对位置，从而改善腰椎间盘突出症的神经学症状。

外源性的脊柱稳定性是指病变节段周围的关节力学改变、肌肉力量平衡、肌肉运动的协调性。中医推拿手法可从外源性作用机制改善神经根学疼痛症状，包括改变肌肉的协调性，增加背阔肌、竖脊肌等肌群的核心力量，改善其离心收缩力，从而更好地改善其对骨骼、间盘的束缚力，缓解神经根支配区域的肌肉疼痛程度。

综上所述，中医推拿手法可以从内源性、外源性两个方向改善患者的疼痛情况，有助于间盘回纳，提高患者的生活质量，改善患者的功能障碍。

3中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的效果

3.1 单纯中医推拿手法治疗效果

單纯中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症常用斜扳法、旋转复位法、牵腿压腰法、复合手法等。运用倒悬推拿手法治疗腰椎间盘突出症合并骨盆旋移综合征，总有效率达88.89%，远高于对照组治疗总有效率80.00%。说明单纯中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症具有明显的临床效果。

3.2 联合治疗效果

以中医推拿手法为主，同时辅以其他治疗方法已经成为现代中医治疗腰椎间盘突出症的主流趋势。目前临床上主要联合针刺治疗、中药治疗及穴位贴敷治疗。

3.2.1 中医推拿手法联合针刺治疗效果

对于中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症患者未能有效缓解的神经学症状，联合针刺疗法往往能够获得良好的效果。采用中医正骨手法配合针刺治疗腰椎间盘突出症，50例研究组患者采用中医推拿手法配合针刺治疗；对照组采取单纯中医推拿手法治疗，结果显示研究组临床疗效显著高于对照组。表明中医推拿手法与针刺治疗联合可有效提高腰椎间盘突出症的临床治疗效果。

3.2.2 中医推拿手法联合中药治疗效果

中药是中医治法的重要组成部分。根据腰椎间盘突出症患者的证型，选择不同的中药汤剂治疗，能够标本同治，提高疗效。对照组给予腰痹逐瘀止痛汤口服治疗腰椎间盘突出症；观察组运用腰痹逐瘀止痛汤联合中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症，结果显示观察组的临床总有效率显著高于对照组。由此可见，联合治疗可以增强治疗效果。

3.2.3 中医推拿手法联合穴位贴敷治疗效果

穴位贴敷法是指在穴位上贴敷药物，通过药物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。将腰椎间盘突出症患者分为对照组和观察组，对照组口服塞来昔布及仙灵骨葆胶囊2次/d治疗，观察组采用穴位按摩联合穴位贴敷治疗，观察组临床总有效率显著高于对照组。可以得出，中医推拿手法联合穴位贴敷具有良好的治疗效果。

4讨论

本研究对于中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制的阐述尚不能作为权威的说明，但通过对目前中医推拿手法结合其他治疗方法进行了初步总结，发现中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症可获得良好疗效，但相比单一中医推拿手法治疗，联合其他治疗方法如针刺治疗、中药治疗、穴位贴敷的治疗效果更为显著。但是在中医推拿手法治疗的临床观察中，如何控制手法的力度、位置及活动角度等变量是一个十分复杂且困难的问题，缺少明确的量化方案，致使目前大部分的临床观察类研究数据均可能存在一定的偏差，联合治疗时也存在大量不能明确量化的变量。从临床疗效出发，中医推拿手法治疗具有操作简单、无药物副作用等众多优势，相比手术也有更广的适用范围。但从研究角度来看，如何明确各种变量是目前关于推拿手法类研究的一个重要方向。目前关于腰椎间盘突出症的循证医学证据欠佳，尤其在干预措施的临床疗效、安全性方面尚不能提供高质量的证据，大量RCT存在盲法、隐匿性随机化的缺陷。在未来的研究中，有待高质量方法学、临床试验设计严谨的随机对照试验以增强循证医学证据。除此之外，中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的作用机制研究缺乏，尚不能将基础研究转化为临床实践，这方面有待加强。

参考文献

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