基于肥大细胞活化综合征探讨功能性消化不良合并慢性荨麻疹的中西医结合治疗

李梓宣，税典奎

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.柳州市中医医院/柳州市壮医医院，广西 柳州 545000）

在临床上，功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）的患者群体中有部分人合并有慢性荨麻疹（chron⁃ic urticaria，CU），虽然目前缺少相关流行病学调查，但同时身患此两种疾病的患者并不少见，导致日常生活与工作深受影响，疾病顽固需要长期治疗，也带来严重的经济负担。西医常用抑酸护胃药与促胃动力药，兼用抗组胺药治疗FD 合并CU，然而西医针对两者合病的治疗存在疗效不明显、症状易反复等局限性［1-2］。中医药治疗此两种疾病都有较大的优势，然而临床诊治常忽视FD 与CU 的病机关联性，对于合病的辨证论治更少提及。此外，人体内肥大细胞（mast cells，MC）功能失调也参与FD、CU 的发生发展。所以本文从FD与CU 的中西医发病机制上阐述其关联性，总结临床常见证型并分析经典案例，探讨有效的中西医治法，为临床治疗拓宽思路。

1 西医发病机制

1.1 功能性消化不良 FD 是以胃和十二指肠为主要病变部位的消化系统疾病，FD 症状为餐后上腹部饱胀感、早饱感、上腹部疼痛或烧灼感等，并且没有导致上述症状的器质性病变。FD 根据罗马Ⅳ分型可分为餐后窘迫综合征和上腹部疼痛综合征。FD 的发病机制复杂且尚不明确，目前普遍认为内脏感觉异常、运动功能障碍、免疫功能紊乱、脑肠轴功能失调、十二指肠黏膜低度炎症等为FD 发病机制［3］。目前研究发现嗜酸性粒细胞与肥大细胞在FD 发病中占据重要地位，两种细胞异常活化后共同介导胃肠道炎症反应，引起胃肠道黏膜上皮损伤。MC 异常活化后参与到胃黏膜炎症，胃肠动力异常，胃肠高敏感等病理过程，构成FD 复杂的发病机制［4］。肥大细胞脱颗粒释放介质达200 多种，其中一氧化氮、血管内排空活性肠肽、5-羟色胺（5-HT）、白三烯等均会使胃排空延迟，肠道蠕动能力障碍。MC 分布在肠道黏膜下层的神经纤维周围，脱颗粒后可释放类胰蛋白酶原、组胺等介质使肠神经元异常兴奋，有致痛效果［5］。

1.2 慢性荨麻疹 CU 是一种长期反复发作的皮肤瘙痒，伴有皮肤红色或白色风团的自限性疾病，病程持续6 周以上。普遍认为CU 发病源于自身免疫性功能紊乱，以MC 被激活后脱颗粒表现为主要致病机制［6］。位于真皮浅层的肥大细胞被免疫球蛋白E（IgE）受体的自身抗体激活，MC 活化后脱颗粒释放多种介质，如组胺、类胰蛋白酶、细胞因子和生长因子等。这些介质与感觉神经细胞上的受体结合，产生皮肤瘙痒感［7］。组胺与血管内皮细胞受体结合，进而使血管舒张，血管通透性增加，最终出现真皮水肿和炎症细胞聚集，产生过敏反应和血管性水肿，形成风团［8］。

1.3 两种疾病合病的发病机制与肥大细胞活化综合征的关联性 从西医角度上看，FD 与CU 合病时要考虑两者发病机制的关联性。根据当今的研究结果，发现肥大细胞活化综合征（mast cell activation syndrome，MCAS）能同时产生两种疾病。肥大细胞广泛存在人体中，它们异常活化时可使多系统受累，其中就有免疫系统疾病和消化系统疾病［9］。免疫系统包含有皮肤部位的过敏性反应，如皮肤出现潮红或瘙痒，甚至发展为急性荨麻疹。消化系统方面可表现为烧心、吞咽困难、腹部绞痛、腹泻，腹胀感等，但MCAS不一定具备典型的临床表现，常因症状不典型被漏诊或误认为其他疾病所致，未能被考虑为MCAS，错失有效治疗导致病情延误和加重［10］。MCAS诊断标准需要满足3个条件：①2 个或2 个以上的系统有典型的肥大细胞活化症状表现；②实验室检查的支持（临床症状发作明显时，在血或尿液中检测出肥大细胞特异性介质水平明显升高）；③使用抑制肥大细胞活性的药物治疗后症状改善［11］。肥大细胞活化的原因诸多，有幽门螺杆菌感染、食物或非食物的过敏原诱发、精神应激、基因突变等因素，在治疗上需要明确MCAS 的诱因。根据MCAS 不同的基础病因分为原发性、继发性、特发性MCAS，并且此三种分类可存在交叉或合并。原发性MCAS 为D816Ⅴ型KIT 基因突变导致。继发性MCAS是指肥大细胞数目正常，受过敏原刺激产生，发展为IgE 依赖性过敏反应或其他类型的过敏反应。特发性MCAS 是指肥大细胞异常活化原因不明，需排除原发性和继发性这两个因素后才能诊断［12］。原发性MCAS为先天性基因缺陷，可在婴幼儿期出现，临床症状持续时间最长，特发性MCAS 需要有明确的过敏原因素才能诊断。根据病程长短以及有无明确的过敏原接触病史来判断，在门诊长期复诊的大部分患者可归为继发性或特发性MCAS。

2 功能性消化不良与慢性荨麻疹的中医病机

2.1 功能性消化不良 FD 在中医学里无特定的病名，依据其临床特征归类于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。虽然中医辨病不同，但病机都以脾胃虚弱为本，气滞、湿阻、寒凝等为标。先天不足或后天因素导致脾气虚损，中焦运化水谷功能失调，水谷不化则成水湿，水湿阻滞气机，湿邪寒化转变为寒凝湿阻，或湿浊郁而化热。病初本虚而邪气未实，病久则正气损耗加重，邪盛正虚。《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》将FD 辨证分为：脾胃气滞、肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒、寒热嘈杂等证型，治法主要分为理气、疏肝、温中、化湿、寒热并调，围绕调和脾胃功能而展开中医治疗［13］。

2.2 慢性荨麻疹 CU 在中医学中病名为“瘾诊”，又称为“白疹”“风疹块”“赤疹”。《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹隐疹。”《伤寒论·平脉法》云：“脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒。痒者名泄风，久久为痂癞。”多数中医名家认为瘾疹发病是因禀赋不足，加上风邪侵扰，致营卫失和而发病。主要病机为正虚邪侵，正气虚陷于内，风邪有机可乘。正气弱则卫外不固，风邪久客肌表，造成营卫失和，并且肺脏宣发卫气失职，腠理不密则风邪反复侵扰肌肤，发为瘾疹［14］。

2.3 脾气亏虚为两种疾病合病的共同中医病机 FD与CU 合病，脾气亏虚为共同主导病机。功能性消化不良系脾系疾病，本质为脾虚，由先天禀赋不足或后天多种内外因素所致中焦脾胃虚损，气机升降不利，胃气不降则有呃逆、纳差等表现，脾气不升则气滞中焦而痞满，或伴有寒热错杂而转变为嘈杂病。脾脏乃气血生化之源，脾病若进一步发展，气血生化不足，机体营卫失养，血虚则肌肤失养，腠理不固，风邪侵扰而致皮肤瘙痒及风团产生，此为荨麻疹的病机。此外脾虚日久所产生病理产物如痰、湿、瘀均能使病邪缠绵难愈，加重瘾疹症状。FD 与CU 虽为异病，但基本病机相同，应采用相同治法，即从脾论治合病，符合中医的异病同治理念与整体观思想。

3 FD与CU的中西医结合疗法

MCAS的药物治疗主要为H1和H2受体拮抗剂、抗白三烯药物、糖皮质激素和生物制剂等［15］。由MCAS致使的FD 与CU 合病，同时涉及皮肤及胃肠道器官可选择组胺拮抗剂药物联合使用，即H2受体拮抗剂的抑酸药联合外周H1受体拮抗剂的抗组胺药［16］，联合用药既符合MCAS的治疗方案，同时也能兼顾FD 与CU，能较大程度上缓解症状。在中医方面，FD 的中医治法从脾论治，而CU 治法则较多样化，可从“脾”“血”“风”论治，但当两者合病时，以健脾为主要治法，辅以祛风解表止痒。健脾法分先后顺序，首先运脾化湿，选用藿香、厚朴、陈皮、茯苓等中药运脾化湿，如有湿热则以清热祛湿止痒为主，以消风散、当归饮子之类方剂为代表，如有血瘀则兼以祛风活血，加入蕲蛇、牛膝、僵蚕、鸡血藤等药。然后当健脾祛湿治疗达到一定的疗程时，祛风胜湿药味宜减少，改用补脾益气之法为主，虚寒者兼顾温中，血虚者兼顾养血，健脾和祛风法贯穿始终。故中西医结合治疗FD 与CU 合病的方案为：西医用H2受体拮抗剂类抑酸药联合三代抗组胺药物治疗，中医治法以健脾祛风法为大纲，根据疾病治疗阶段灵活调整药物使用。

4 病案举隅

4.1 病案1——治以健脾化湿祛风法 患者，女，46岁，2021年2月27日就诊。主诉：上腹部胀痛伴皮肤瘙痒一年余。患者自诉上腹部隐胀痛，进食后有饱胀感，伴胸骨后烧灼感，全身有风团出现，以后背、脸颊、腹部为主，风团面积最大为10 cm×10 cm，色暗红，瘙痒难忍，发作半小时后风团自行消退，纳可，寐差，小便正常，大便溏烂。舌红，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。患者先前多次在外地就诊，皮疹发作时服用氯雷他定片或依巴斯汀片，效果不佳。查体：精神疲惫，体型肥胖，面部多处痤疮，全身皮肤无黄染及皮下紫癜，胸前、脸颊可见大片淡红色风团，皮肤划痕试验（+），腹部无压痛及反跳痛，无双下肢水肿。辅助检查：2020-11-09 胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。14C 呼气试验：阴性。西医诊断为：功能性消化不良；慢性胃炎；荨麻疹。中医诊断：胃脘痛；瘾疹；脾虚湿困证。患者脾虚湿蕴，治法应健脾化湿、祛风止痒。拟藿朴夏苓汤加祛风药：藿香18 g，姜厚朴15 g，苍术15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，白豆蔻15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，通草10 g，蛇床子15 g，防风10 g，蝉蜕10 g，全蝎3 g，炒僵蚕10 g。7剂，每日1剂，水煎服，每日分2 次温服。患者前期服用二代抗组胺药物，疗效不佳，现改用第三代H1受体拮抗剂药物，选用左西替利嗪每次5 mg，每日1 次，联合雷尼替丁胶囊每次0.15 g，每日2次，服用7天。

2021年3月6日二诊：患者上腹部隐痛和饱胀感较前缓解，仍有烧心感，患者诉皮疹发作次数较前无明显变化，舌淡红，苔白腻，舌苔较前消退，脉弦滑。患者腻苔较前改善，健脾化湿效果显著，前方去苍术，减去燥湿之力，7剂，服用方法同前。继续服用左西替利嗪与雷尼替丁，连续7天。

2021年3月13日三诊：患者诉无上腹部隐痛发作，偶有餐后上腹部饱胀感，烧心感也较前减轻，瘙痒感较前明显改善，咽干口苦，舌淡红，苔薄白，脉浮弦。患者现湿热已退，治法上须转为健脾理气化湿，故予香砂六君子汤加祛风化湿药，拟方如下：木香10 g，砂仁8 g（后下），陈皮15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，白术15 g，党参15 g，广藿香18 g，黄连3 g，防风10 g，蛇床子12 g，蝉蜕8 g，白芍10 g，葛根15 g，豆蔻15 g，全蝎3 g，炒僵蚕10 g。7剂，每日1剂。继续服用左西替利嗪和雷尼替丁治疗。

2021年3月20日四诊：患者诉腹痛症状已消失，无上腹部饱胀感，偶有烧心感，无皮肤瘙痒，无皮疹出现，舌红，苔薄白，脉弱。续予前方14剂巩固疗效。后期随访，患者无再发腹痛和皮肤瘙痒。

4.2 病案2——治以健脾养血祛风法 患者，女49岁，2020年5月23日就诊，主诉：上腹部隐痛伴全身皮肤瘙痒3年。患者自诉3年前反复出现上腹部隐痛，无反酸及烧心感，无腹胀，偶有嗳气，伴有皮肤干燥瘙痒，天气干燥时瘙痒易发，每次发作时可出现淡红色风团，半小时后风团消失。偶有头晕发作，伴有心悸，无视物旋转，神疲乏力，口干不苦，纳可寐差，入睡困难且心烦易醒，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：全身可见散在红色风团，颈部、脐周、大腿内侧都有分布。腹软，剑突下压痛（-），全腹无压痛反跳痛，无双下肢水肿，皮肤划痕试验（+）。辅助检查：2020-05-02胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉，已行APC 术。2020-04-2014C 呼气试验：阴性。西医诊断：功能性消化不良；慢性胃炎；荨麻疹；胃息肉。中医诊断：胃脘痛；瘾疹；脾血不足，血虚生风证。采用归脾汤配伍祛风止痒药，拟方如下：黄芪40 g，当归8 g，炙甘草10 g，茯神30 g，木香10 g，炒酸枣仁15 g，大枣15 g，龙眼肉15 g，制远志10 g，琥珀3 g，麸炒白术12 g，合欢花15 g，五味子12 g，陈皮10 g，蛇床子12 g，首乌藤20 g，防风10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。联合地氯雷他定片，每次8.8 mg，每日1 次服用，法莫替丁片每次20 mg，每日睡前服用，连续7天。

2020年5月30日二诊：患者仍有上腹部疼痛，嗳气与皮肤瘙痒症状有所改善，但夜寐仍欠佳，反复头晕，心悸，失眠。舌色暗淡，苔白微腻，脉沉缓。患者心神失养，夜不得寐，治疗仍为健脾养血，加以龙齿、珍珠母、鳖甲共同潜阳安神，加稻芽、鸡内金消食健脾，助脾运化生血，组方为：黄芪30 g，当归8 g，炙甘草10 g，茯神30 g，木香10 g，炒酸枣仁20 g，大枣10 g，龙眼肉15 g，麸炒白术15 g，党参15 g，制远志10 g，生龙齿30 g，首乌藤15 g，炒鸡内金10 g，土贝母15 g，焦神曲10 g，川芎6 g，煅珍珠母20 g，醋鳖甲30 g，炒稻芽10 g。再予7剂续服，西药治疗同前。

2020年6月7日三诊：患者瘙痒症状明显改善，上腹部隐痛缓解，嗳气已消失，睡眠时间延长，头晕发作次数减少，无心悸，舌红，苔白，脉弱较前好转，患者胃气得复，现以养血祛风为主，在前方基础上去神曲、稻芽，加桂枝12 g、白芍12 g，再进7 剂，西药服用同前。1周后随访，患者病情痊愈。

4.3 病案3——冶以健脾清热祛风法 患者，男，45岁，2021年5月5日就诊，患者长期上腹部胀满不适，于餐后明显，偶发反酸、嗳气，时有全身皮肤出现散在丘疹和风团，伴瘙痒不适，每天发作2～3 次，夏季荨麻疹频发，伴阴部汗多瘙痒不适，口干，口苦，口中有黏腻感，大便黏腻不爽。舌质暗红，舌苔厚腻，舌中及根部色黄，舌底络脉曲张，脉滑。查体：全身皮肤可见散在高出皮面的红色斑疹，表面粗糙，无破溃渗液，斑疹风团分布于四肢和后背，全腹部压痛（-），皮肤划痕试验（+）。辅助检查：2021-03-14 胃镜检查示：胃角息肉，钳除术。14C 呼气试验：阴性。患者湿阻中焦，且湿热下注，治以运脾清热化湿为法，予消风散加减治疗：荆芥12 g，防风12 g，炒牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，麸炒苍术15 g，苦参3 g，木通10 g，生石膏20 g，知母10 g，当归8 g，生地黄15 g，陈皮15 g，厚朴15 g，地肤子10 g，蛇床子12 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。西药采用左西替利嗪片每次5 mg，每日1次，联合雷尼替丁胶囊每次0.15 g，每日2次，连续服用7天。

2021年5月13日二诊：患者诉上腹部胀满感明显缓解，无反酸、嗳气，口苦缓解，皮肤瘙痒改善明显，风团发作面积减少，但全身汗多易出，乏力感明显，继续行清热化湿兼祛风止痒法，予消风散去陈皮、厚朴，加祛风通络药，拟方如下：荆芥12 g，防风12 g，炒牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，麸炒苍术15 g，苦参3 g，川木通10 g，生石膏15 g，知母10 g，当归6 g，生地黄15 g，地肤子10 g，蛇床子10 g，全蝎3 g，炒僵蚕10 g，首乌藤15 g。7剂，煎服方法同前。西药治疗同前。

2021年5月20日三诊：患者自诉无腹胀，口干不苦，汗出的症状减轻，皮疹发作次数较前明显减少，频率大约为2～3 天1 次，再予前方续服14 天。服完后随访，告知病情已愈。

5 讨 论

FD 和CU 的致病机制都包含MC 活化环节，介导过敏反应与炎症反应。尽管如此，在临床上遇到这类患者也难以将其与MCAS 联系起来，因为明确诊断MCAS 需要检测到肥大细胞介质，例如类胰蛋白酶原的检测，以及有足够的证据可以与系统性肥大细胞增多症、单克隆肥大细胞活化综合征这两种疾病相鉴别［17］。此外，MCAS的诊断中第3条：使用抑制肥大细胞活性的药物治疗后症状改善，满足其条件才能诊断为MCAS，属于治疗后回顾性诊断。由此可知，一旦考虑有MCAS，可以给予相应的药物治疗，之后再做回顾性诊断。在临床上考虑疑似肥大细胞活化综合征，因条件限制未能明确诊断为MCAS 时，可以采用以下处理措施。（1）明确诱发MCAS 的因素并且进行干预，诱发MCAS 的因素为：①幽门螺杆菌感染；②过敏原刺激；③乙醇；④应激状态等。（2）优先使用中西医药物联合抑制肥大细胞的异常活化，中医治法以健脾祛风法为主，清热、活血养血为辅，西医使用肥大细胞介质拮抗药物治疗肥大细胞异常活化导致多系统疾病，联合H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，缓解FD临床症状，提高疗效。

我们将健脾祛风法作为FD 与CU 合病的中医治法总纲，根据不同的辨证而施治，在临床上取得一定的疗效，并且目前多项研究已证实中药成分能有效减少肥大细胞脱颗粒反应，并且较西药治疗效果显著，可减轻不良反应［18］。在今后的MCAS 治疗中，应结合现有中药药理与中医外治的研究基础，针对MCAS 中不同系统疾病展开中医辨证与治疗研究，充分体现中医异病同治思想。