中孕期产前超声诊断先天性肺囊腺瘤样畸形

田 猛,陈明书,张美宇,骆云洁,朱先存

0 引 言

先天性肺囊腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatiod malfformation of lung, CCAM)是一种罕见的发生在胎儿期的肺组织畸形，其发生率约为0.004%～0.006%(1/25 000～1/15 000)，且多发生在单侧胸腔[1]。该病变的预后主要取决于其组织类型、对周围正常组织的压迫程度、合并症以及是否存在胎儿水肿。CCAM的早期诊断和干预，对提高胎儿娩出存活率有重要意义。目前中孕期产前超声检查是诊断CCAM的重要影像学方法。本研究分析中孕期CCAM的声像图特征和预后，以期提高对CCAM的认识，并为临床早期对CCAM胎儿实施干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012年1月至2020年12月在解放军联勤保障部队第九○二医院超声诊断科行中孕期产期系统超声检查的孕妇共32 195人的临床和超声检查资料，发现CCAM的胎儿15例。孕妇年龄22～31岁，平均(26.13±3.4岁)；检出CCAM时的孕周为22～28周，平均(24.20±1.4周)。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson 730型彩色多普勒超声诊断仪，容积探头(频率4.0～8.0 MHz)。孕妇取平卧位，选择产科条件，经腹对胎儿各系统进行超声扫查，观察各项生理指标及各个器官有无异常。对疑似CCAM者均由2名或以上具有10年以上工作经验的超声医师复查，对病灶的部位、大小、形态、回声及血供情况进行仔细观察，并注意观察其他合并症，如纵隔移位、胸腔积液、胎儿水肿、羊水量过多等。并对诊断CCAM的胎儿进行随访，将随访结果与超声诊断进行比较。

1.3 超声分型标准根据Sanders[2]病理分型标准，将CCAM分为3型：大囊型(Ⅰ型)，病灶内的囊泡直径2～10 cm；中囊型(Ⅱ型)，病灶内的囊泡直径0.5～2.0 cm；微囊型(Ⅲ型)，病灶呈实性高回声，囊泡的直径多<0.5 cm。

2 结 果

本组15例CCAM胎儿(15/32 195，0.05%)娩出后均存活，随访结果显示超声检查与临床诊断结果符合率100%。其中，13例为CCAM Ⅱ型(13/15，86.67%)，2例为CCAM Ⅲ型(2/15，13.33%)，均为单胎妊娠，病灶均位于单侧胸腔。CCAM声像图及合并症表现见图1。13例Ⅱ型CCAM肿块均表现为囊实性混合回声，囊肿直径<2 cm，其中，7例病灶位于左侧胸腔，6例病灶位于右侧胸腔；9例纵隔受压移位；2例合并腹腔积液，1例合并羊水多，1例合并其他畸形(单心室、左房发育不良、右脐静脉、单脐动脉)；2例Ⅲ型CCAM肿块表现为较均匀的实质性高回声，病灶均位于左侧胸腔，纵隔均受压移位，均无合并其他畸形与并发症；彩色多普勒超声(CDFI)追踪扫查，15例CCAM肿块内均探及源于肺循环的动脉血供。

a(CCAM II型)：孕24周胎儿，肿块(红箭)位于右侧胸腔，内见大小不一的囊肿(白箭)，直径均<2 cm，肿块内部探及源于肺动脉的血供；b(CCAM II型)：孕24周胎儿，可见合并腹腔积液(黄箭)；c(CCAM III型)：孕23周胎儿，肿块(红箭)位于左侧胸腔内，边界较清晰，呈较均匀的实质性高回声

3 讨 论

3.1 CCAM的发生率CCAM是一种先天的多囊性肺组织错构畸形，这种畸形的肺组织无气体交换功能，可严重影响胎儿生长发育甚至导致其死亡。CCAM的发生率为0.004%～0.006%，80%～95%发生于单侧胸腔[1]。本组发生率为0.05%(15/32 195)，较文献报道的高，这可能是因为本研究所观察的胎儿均为中孕期(孕20～28周)胎儿，且样本量较小所致；本组病例的病灶均发生于单侧胸腔，与文献报道一致。

3.2 CCAM的病因及发生机制CCAM的病因尚不明确。胎儿肺发育过程中气管及支气管的发育异常导致肺囊肿形成是目前公认的CCAM发病机制[3]；有研究认为胎儿肺发育的假腺体期(6～16周)是形成传导气道的阶段，妊娠第16周时，包括终末支气管在内的气管支气管树就已形成，这些分支结构将随着肺部的发育进一步生长，16周后就不能再形成新的分支[4]。因此，CCAM的发生可能与假腺体期的支气管分支过程中局部发育停滞有关。在CCAM发生的分子机制方面，有研究发现同源异型盒蛋白-5(Hoxb-5)、成纤维生长因子7(FGF7)、血小板衍生生长因子B(PDGF-B)等可能在分支形态发生、诱导生长因子、间充质增殖、间充质上皮相互作用等方面发挥了关键调控作用，CCAM的发生可能与这些调控因子的作用异常有关[5]。

3.3 CCAM的组织学特征根据发生部位和病灶特征，CCAM在组织学上分为5种类型[6-7]：0型CCAM最罕见，起源于气管或支气管，囊肿很小，但这种类型的症状最重，通常是致命的。Ⅰ型CCAM最常见，占CCAM的50%～70%，起源于远端支气管或近端细支气管，病灶内含有较大的囊肿，直径3～10 cm，囊壁较薄，内衬纤毛状假复层上皮，囊肿间还可发现软骨等其他细胞类型。这种类型的CCAM肿块可能较大，具有显著的占位效应，从而导致积水。Ⅱ型CCAM占15%～30%，起源于终末细支气管，病灶内含有0.5～2 cm的小囊肿，内衬纤毛立方或柱状上皮，可见细支气管或肺泡成分，囊肿的分布比Ⅰ型CCAM更均匀。这种类型的CCAM合并症发生率最高(高达60%)，而其预后也取决于这些可能涉及大多数器官和系统的合并症。Ⅲ型CCAM占5%～10%，起源于腺泡样组织，病灶内含有很多细小的囊肿，但囊肿太小，在声像图上呈实质性高回声。这种类型的CCAM肿块可能很大，可对周围组织造成压迫，其预后也取决于对周围组织的压迫程度。Ⅳ型CCAM占 5%～15%，起源于肺泡，肿块内含有直径可达10 cm的大囊肿，并与恶性肿瘤，特别是胸膜肺母细胞瘤有关。

3.4 CCAM产前超声分型及声像图特征CCAM的影像学诊断方法主要有超声、CT、MRI，但产前诊断主要依靠超声，有研究比较了MRI与产前超声对CCAM的分型与病理诊断的一致性，发现产前超声的诊断一致性更高[8]。黄志新等[9]研究显示产前超声诊断CCAM与引产后病理结果的符合率高达92.86%(26/28)。CCAM在超声诊断中通常分为大囊型(Ⅰ型)、中囊型(Ⅱ型)和微囊型(Ⅲ型)，其声像图特征与组织学特征一致，主要表现为肺叶内囊实性混合回声或高回声肿块，而肿块内包含囊性无回声是其特征性声像图表现，CDFI探及肿块供血动脉来源于肺动脉是其与隔离肺相鉴别的重要特征。CCAM肿块较大时也会对周围正常组织造成压迫而出现其他合并症，如肺发育不良、心脏及纵隔移位、胎儿水肿、羊水过多等。本组15例CCAM中，Ⅱ型13例(86.67%)，Ⅲ型2例(13.33%)，13例纵隔受压移位；2例合并腹腔积液，1例合并羊水多，1例合并其他畸形；主要在横切面对胎儿的肺组织病灶进行观察，Ⅱ型表现为肺部囊实性混合回声肿块，肿块内囊肿直径<2 cm；Ⅲ型表现为肺部较均匀的实性高回声肿块，该型的病灶内未探及明显的囊性无回声，这可能与现有的超声诊断仪的分辨率不够高有关。

3.5 CCAM的鉴别诊断CCAM的声像图表现与其他先天性肺畸形，如隔离肺、先天性膈疝、先天性高位气道阻塞综合征等有相似之处，在检查中需要加以鉴别。①隔离肺(pulmonary sequestration, PS)：是一种无功能的肺肿块，是由胚胎发育中的前肠和全身动脉供应异常流出引起的肺发育畸形，其组织学特征是异常发育的肺组织由体循环发出的分支血管供血，并且它与正常的支气管、肺动脉是相分离的[10]。在影像学诊断上，通过CT血管造影术(computed tomographic angiography, CTA)的最大密度投影、虚拟现实、多平面重建等图像后处理技术可以较容易地探查成人PS的血管起源[11]；但对于胎儿期的PS，产前超声检查仍然是首要检查手段，其声像图与Ⅰ型、Ⅱ型CCAM鉴别较容易，但与Ⅲ型 CCAM的表现相似，均为实性、边界清楚的高回声肿块，可通过病灶位置(ELS可位于胸腔外)和血供情况(PS血供源于体循环)加以鉴别，尤其是肿块内探及源于体循环的动脉血供是两者鉴别的重要特征。②先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)：是胎儿期膈发育缺陷导致腹腔器官，如胃、小肠、肝、脾等疝入胸腔。当胃泡疝入左侧胸腔时，需要腹腔有无胃泡显示与Ⅰ型CCAM鉴别；当肠管疝入左侧胸腔时，可通过观察囊性无回声区的囊壁及是否有蠕动与Ⅱ型CCAM鉴别；肝疝入右侧胸腔时，声像图表现与CCAM Ⅲ型类似，但与CCAM Ⅲ型的回声相比，肝脏回声相对较低，且肝可观察到入肝的门静脉血流，可以此对两者进行鉴别。另外，当检查过程中怀疑存在膈疝时，还应尽可能地对膈肌的完整性进行观察，尽管超声可能也难以完全检出膈肌缺损的存在。③先天性高位气道阻塞综合征(congenital high airway obstruction syndrome, CHAOS)：较罕见且预后差，发生在喉水平的阻塞可导致胎儿娩出后无法建立呼吸功能而死亡。CHAOS的超声表现为双肺体积对称性增大、回声增强，容易误诊为双侧CCAM Ⅲ型，但CHAOS的心脏通常是被增大的肺组织压迫在中间，且体积变小，膈肌变平或反向，而CCAM多发生在单侧肺，心脏通常是受压向健侧移位，膈肌常无明显异常。对于双侧CCAM，则应通过喉部表现进行鉴别，CCAM的喉部通畅，高分辨超声可见声门随胎儿吞咽羊水开启和关闭，CDFI可显示口在咽部、喉部、气管内液体流动的信号，说明气道是畅通的，而CHAOS的喉部实变、闭锁，产前超声未见声门开启和关闭，气道内的无回声液体也因喉部阻塞而不流动[12]。

3.6 CCAM胎儿的预后CCAM的预后主要取决于其组织学类型、合并症、是否存在胎儿水肿以及肿块对周围正常组织的压迫程度等。0型CCAM被认为是致命的；Ⅰ型CCAM手术效果很好，且预后良好；Ⅱ型CCAM的预后很大程度上取决于相关并发症的存在与否；Ⅲ型CCAM因其肿块生长和占位效应的存在而导致肺发育不良的风险性最高，且肺发育不良在产前尚不能有效预测。Witlox等[13]研究发现，约95%的CCAM胎儿分娩后可存活。但胎儿水肿的发生，多提示预后差，甚至可能导致胎儿死亡，此时胎儿存活率仅为21%[14]。Crombleholme等[15]研究发现，胎儿水肿的发生和CCAM的体积与胎儿头围的比值(volume to head circumference ratio, CVR)之间存在联系。因此，CVR可用来评估胎儿水肿发生的风险：CVR≤1.6时，在无显性囊肿存在的情况下，胎儿水肿发生的风险<3%；CVR>1.6时，胎儿水肿发生的风险高达75%。然而，患有水肿的胎儿，在接受产前干预后的平均存活率也可达80%，而接受胸腔穿刺术的存活率高达100%[13]。目前常见的治疗方法有：糖皮质激素治疗、胸腔羊膜腔分流术、宫内病灶切除术等。另外，胎儿期对CCAM动态观察也非常重要，有研究表明，约有70%的CCAM肿块大小较稳定，20%的CCAM肿块于产前萎缩甚至消失，妊娠过程中进行性增大的仅为10%[16]。

产前超声检查是目前诊断CCAM的重要手段和首选方法，对早期发现畸形、动态观察其进展和评估其预后都具有重要的价值，更能为CCAM胎儿的早期临床干预提供重要依据。