51例功能性颞下颌关节紊乱病患者的影像学观察与分析

王 琤，许丽凤，周 冰

0 引 言

颞下颌关节是人体全身关节中解剖结构与功能最为复杂的关节之一。颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorder, TMD)是口颌面部的常见病。人群中约有20%～60%的人患有不同程度的TMD，青少年和中年人群发病率较高。颞下颌关节结构内紊乱(temporomandibular joint intend derangement, TMJID)是TMD发病机制中的一种[1]，在评估颞下颌关节内部异常时，应同时考虑髁突和关节盘的位置。协调的盘突关系是保障颞下颌关节正常行使功能的基础。国内外学者的研究已证实颞下颌关节结构异常可引起临床症状，如：关节弹响、疼痛，功能运动障碍[1]。而磁共振成像(MRI)被认为是判断颞下颌关节结构异常和TMD患者综合评估的最佳方法[2]。本研究选取TMD患者，经锥形束CT(CBCT)与MRI技术检查后，对代表其髁状突位置的关节间隙指数和代表关节盘位置的相关指标进行多维计算与分析，研究TMD症状患者颞下颌关节盘突结构的变化，为TMD患者的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021年1月至4月在我院口腔科就诊的56例患者，其中男54例，女2例，平均年龄(25.18±4.96)岁。其中51例确诊为功能性TMD，5例为其他口腔问题而就诊的无TMD临床症状志愿者。纳入标准：依据国际牙科研究学会于2014年发布的颞下颌关节紊乱病诊断标准(DC/TMD)，TMD临床症状：①疼痛性疾病：包括关节区、口面部肌肉触痛、下颌运动时疼痛；②关节疾病：包括弹响，绞锁，开口受限。排除标准：颌面部肿瘤、化脓性感染、类风湿性关节炎、创伤、神经受损引起的面痛等。将受试者根据临床症状程度分为12例TMD单一症状组(疼痛、弹响、下颌功能障碍)、39例TMD复合症状组(疼痛+弹响、疼痛+下颌功能障碍、弹响+下颌功能障碍、疼痛+弹响+下颌功能障碍)，5例无TMD临床症状志愿者为正常对照组。本研究经解放军联勤保障部队第九○○医院生物医学伦理委员会批准(批准号：2021-008)，每位患者在检查前均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT成像及测量每位患者拍摄双侧颞下颌关节CBCT，受试者站位，双手抓住设备两端扶手，嘱其咬合在牙尖交错位(ICP)，并保持不动。使用头颅固定装置固定受试者头部，使用光标定位系统使得受试者头颅正中矢状面与地面垂直，眶耳平面与地面平行。将光标定位系统的十字中心对准扫描区域的中心位置，分别行双侧颞下颌关节扫描检查。将所得影像信息在CS Imaging Software软件上进行硬、软组织三维图像重建和处理，分别得到X(矢状位)、Y(冠状位)、Z(轴位)三个断面的原始图像。然后，在轴位髁突最大横断面上作过髁突中心点长轴线，过髁突中心点作长轴线垂线。以此为定位进行矢状向关节间隙测量。测量指标：根据Gökalp[3]的测量方法，测量每位患者左右侧颞颌关节前后间隙，计算关节间隙指数(ISI)：ISI=(关节后间隙P-关节前间隙A)/(关节后间隙P+关节前间隙A)×100，ISI<-12为髁突后移位，-1212 为髁突前移位。

1.2.2 MRI成像及测量每位患者拍摄双侧关节MRI，采用西门子3.0T，Skyra磁共振成像系统。20通道头颈联合线圈，矢状位平行于髁突长轴，每侧扫描7～9层，层厚3 mm，间距10%(0.3 mm)，扫描线垂直通过髁突最大直径处，牙尖交错位和开口位的斜矢状像均采用自旋回波T1序列和质子像序列，主要参数为：矢状位T1快速自旋回波(sagittal T1 turbo spin echo，SagT1 tse)：重复时间(time of repetition，TR)=450 ms，回波时间(echo time, TE)=6.5 ms，矩阵(Martix):320×256，扫描野大小(field of view，FOV)：180×180；质子像序列：TR=4000 ms，TE=9 ms，Martix:256×256，FOV：180×180。

根据Gökalp[3]的测量方法，测量指标如下：①闭口位关节盘中间带位置：λ-Dm距离，髁突前部最突出点(Ca)垂直于关节盘前带中点(Da)和关节盘后带中点(Dp)之间的关节盘长轴产生的投影点(λ)，测量λ与关节盘中点(Dm)之间的距离。②闭口位关节盘角度：Ct-Cc与Cc-Dp角度，髁状突顶点(Ct)与髁状突中心点(Cc)连线和髁状突中心点(Cc)与关节盘后带中点(Dp)连线的交角。根据Drace和Enzmann[4]提出并报道的标准关节盘前移位程度划分: 0°～10°为正常的关节盘位置(无关节盘移位)，11°～30°为轻微前移位，31°～50°为轻度前移位，51°～80°为中度前移位，超过80°为重度前移位。所有测量参数均由第一作者测量2次，中间间隔20 d，取其均值。

2 结 果

2.1 所有受试者自身双侧关节间隙指数、关节盘位置指标比较结果56例受试者(112例关节)自身左右侧关节结构参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 56例受试者自身双侧关节间隙指数、关节盘位置指标比较结果

2.2 入组受试者关节间隙测量指数与关节盘位置测量参数比较正常对照组、单一症状组、复合症状组间隙指数与关节盘位置差异均有统计学意义(P<0.01)；组间多重比较显示，复合症状组间隙指数为3组中最低，关节盘中带距离、关节盘后带角度为3组中最高；健康对照组间隙指数为3组中最高，关节盘中带距离、关节盘后带角度为3组中最低。复合症状组间隙指数、关节盘中带距离和关节盘后带角度与单一症状组、健康对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。单一症状组间隙指数、关节盘中带距离和关节盘后带角度与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入组受试者关节间隙测量指数与关节盘位置测量参数比较

3 讨 论

Gökalp等[5]认为，如果一侧颞下颌关节发生关节盘移位或退行性疾病，对侧关节也会出现同样的损伤；为了确保正确的功能，两个关节是生物力学平衡，相互连接的结构。Gökalp[3]认为单侧颞下颌关节MRI足以描述无症状患者的髁-盘-窝的结构关系。本研究对所有受试者自身的双侧颞下颌关节(TMJ)关节内部结构进行了测量分析比较，差异无统计学意义，与学者们的观点[3，5]一致。

关节间隙指数代表了髁状突在关节窝中的位置。指数为正，代表髁状突偏向中性或前移，指数为负，代表髁状突偏向后移。本研究中，健康对照组间隙指数为(20.200±21.831)，单一症状组间隙指数为(6.867±19.821)，说明健康正常人与轻度TMD患者髁状突在关节窝中基本处于中性或前移位，而复合症状组间隙指数为(-6.090±22.659)，说明较严重的TMD临床症状患者髁状突相对后移。一些学者认为髁状突后移可能与前移的关节盘相关[6]，而可复性关节盘前移位和不可复性盘前移位是临床关节弹响、开口受限的主要原因。髁突的后位可提示关节盘的前移位；如果关节盘轻微前移，则髁突向后移位；青少年关节盘移位可引起髁突在关节窝内的位置改变，关节间隙改变取决于关节盘移位的方向和程度[7-9]。Paknahad和Shahidi[10]认为 轻度至中度TMD患者的髁突位于关节窝前部和中心位置，严重TMD患者出现髁状突位置更靠后。韩帮峰等[11]发现在以颞下颌关节症状为主诉的患者中，关节前间隙增大的患者感到疼痛和发生弹响的几率要更高。但有学者认为单纯的颞下颌关节间隙改变，尚不能作为关节盘移位的确切诊断依据。TMD的体征和症状与髁突位置之间的相关性尚有争议，尽管有症状体征的女性TMD患者髁突后移的数量明显较高，但髁突位置并不能预测TMJ功能障碍。髁状突后移位与TMD关系并不密切，因为部分患者的髁突移位还常见于弹响关节的对侧[12-14]。但本研究中，与单一症状组、健康对照组相比，复合症状组显示髁状突更后移，这在复合症状组关节盘明显前移中也得到了证实。髁状突在关节窝中的位置改变是否与TMD临床症状有直接关系也许还需要更多的临床数据加以证实。

颞下颌关节的多样性和复杂性使得准确的影像学检查和临床诊断变得困难[20]。CBCT现在被广泛应用于提供详细的图像来评估颞下颌关节的硬组织，可以有效评估髁状突在关节窝中的位置和形态。当前研究MRI影像技术采用的是质子密度加权像，更有利于辨别关节盘影像，被认为是评估颞下颌关节盘-髁突关系及软组织改变的金标准[21-22]。根据本研究结果，笔者认为，颞下颌关节内部结构紊乱与临床症状有关，并且随着关节结构紊乱程度的增加，临床症状呈现加重趋势。CBCT结合MR影像学检查可以较清晰准确判断TMD患者颞下颌关节结构紊乱程度，是临床TMD患者重要的诊疗技术手段。

TMD是一种下颌张闭口功能运动过程中的异常或者病变，本研究不足之处在于：CT和MRI检查只是反映了颞下颌关节在某一时刻的静态的结构状况，未能研究异常TMJ内相关结构的动态情况，这也是这类研究的复杂和困难之处，笔者将在下一步的计划纳入到研究项目中。