活血利水法治疗慢性心力衰竭急性加重期疗效观察*

陈武君 李颂舒 宋卫兵△ 李悦斐

（1.前海人寿广州总医院，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000）

心力衰竭是由多种原因导致的心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种疾病，呼吸困难、乏力和液体潴留是本病的主要症状［1］。随着社会老龄化时代的到来，慢性心力衰竭（CHF）的发病率正逐渐增加。CHF是心血管疾病死亡率中较高的疾病［2］，流行病学调查显示我国至少有400万CHF患者，占总人群的0.3%，这给人民健康、社会发展带来了沉重的负担。中医根据临床表现将心力衰竭归类为“心悸”“喘证”“水肿”等病的范畴，研究表明［3］本虚标实为CHF的基本病机，气虚、阳虚为本，瘀血、水饮为标。急则治其标，慢性心衰急性加重期血瘀、水停等邪实较甚，因此，活血利水也成了中医辨治CHF急性加重时的一大重要治法。故本研究采用活血利水法治疗慢性心力衰竭急性加重患者，探究其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［4］中CHF的诊断标准。纳入标准：年龄50～80岁；CHF病史＞1年；治疗前出现乏力、气短、呼吸困难、静脉压增高导致的肺水肿等临床表现；心功能Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：伴有恶性肿瘤、凝血功能障碍或有严重的肾脏疾病者需排除；对本研究治疗药物成分过敏者需排除；有严重的精神疾病或意识障碍不能配合完成治疗者需排除；近期接受过本研究治疗药物者需排除。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2020年1月来本院就诊的慢性心力衰竭急性加重期患者80例，随机分为对照组与治疗组各40例。对照组男性22例，女性18例；年龄50～79岁，平均（66.34±5.40）岁；平均病程（12.62±2.53）年；急性加重至入院时间平均（5.52±1.31）d；NYHA Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ级11例；合并高血压者17例，糖尿病者14例。治疗组男性21例，女性19例；年龄51～80岁，平均（65.69±5.71）岁；平均病程（13.38±2.74）年；急性加重至入院时间平均（5.31±1.29）d；NYHA Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级12例。合并高血压者20例，糖尿病者16例。两组患者性别、年龄、NYHA分级及合并症等临床资料具有可比性（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者均知情并签署同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均给予吸氧、休息、减少钠盐摄入等基础治疗［5］。对照组：呋塞米（扬州中宝制药有限公司，国药准字H32021111）20 mg或螺内酯片（扬州中宝药业股份有限公司，国药准字H32021121）20 mg口服，每日1～3次，必要时可以静脉注射；马来酸依那普利片（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20083604）5 mg口服，每日2次；β-受体阻滞剂（ARB）：酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）25 mg口服，每日1次；必要时予洋地黄等或硝普钠治疗。治疗组在对照组基础上以活血行气利水为原则组方，药用：桂枝10 g，桃仁12 g，川芎12 g，丹参15 g，茯苓15 g，白术10 g，葶苈子15 g，当归10 g，黄芪15 g，甘草6 g。水煎服，早晚各服100 mL，服药2周。两组患者均治疗2周。

1.4 观察指标 1）观察治疗前和治疗2周后两组左室射血分数（LVEF）、6分钟步行试验距离（6MWT）的变化。2）治疗前和治疗2周后应用生存质量量表（QLQ）对患者情绪功能、认知功能、躯体功能、社会功能4个方面进行评价，每项100分，分数越高代表生存质量越好。3）治疗前和治疗2周后分别采集患者空腹静脉血4 mL，离心10 min分离血浆，应用ELISA进行测定血浆N氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和血浆胃促生长素（Ghrelin），试剂盒购自美国ABBOTT公司，严格按说明书操作。4）治疗前后分别检测患者的血、尿常规、肝肾功能。5）观察治疗前、治疗末在中医证候变化情况，主症（心悸气喘不能卧、肢冷畏寒、颈青筋暴露、下肢水肿）按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，次症（颜面晦暗、口唇青紫、腹胀、尿少），按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，分数越高则症状越重。

1.5 疗效标准［6］患者临床症状完全消失，心功能明显改善，为显效；临床症状基本消失，心功能基本改善，为有效；临床症状未消失，心功能未改善甚至加重，为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以率（%）的形式表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后LVEF、6MWT水平比较 见表2。治疗2周后LVEF、6MWT水平均较治疗前升高（P＜0.05），治疗组高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后LVEF、6MWT水平比较（±s）

表2 两组治疗前后LVEF、6MWT水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间LVEF（%）6MWT（m）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=40）对照组（n=40）34.23±3.82 48.75±4.45*△33.63±3.64 39.85±4.19*225.25±25.35 427.62±49.59*△223.73±24.78 35673±42.03*

2.3 两组治疗前后QLQ评分及中医证候评分比较 见表3，表4。治疗2周后两组QLQ评分各项功能评分均较治疗前升高，治疗组评分高于对照组（P＜0.05）；两组中医证候评分均显著低于治疗前（P＜0.05），但治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后QLQ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后QLQ评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后躯体功能61.03±11.87 76.25±15.78*△60.42±11.24 69.92±13.52*情绪功能61.72±12.46 79.87±14.37*△61.25±12.25 71.96±12.03*社会功能63.82±12.34 78.82±14.96*△63.73±12.84 69.28±12.48*认知功能59.36±9.62 74.42±13.25*△59.32±9.57 68.56±10.51*

表4 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后心悸气喘不能卧5.63±1.22 1.95±0.55*△5.75±25.35 2.52±0.59*肢冷畏寒4.43±1.04 2.75±069*△4.33±1.08 3.95±0.88*颈青筋暴露4.83±1.27 2.25±0.78*△4.82±1.16 3.77±1.07*下肢水肿2.62±0.54 0.92±0.32*△2.65±0.55 1.46±0.43*颜面晦暗2.52±0.74 1.32±0.36*△2.63±0.72 1.98±0.45*口唇青紫2.12±0.44 1.12±0.37*△1.83±0.42 1.57±0.43*腹胀1.27±0.24 0.38±0.02*△1.33±0.24 0.85±0.22*尿少2.03±0.58 1.03±0.23*△2.08±0.38 1.54±0.41*

2.4 两组治疗前后NT-proBNP、Ghrelin水平比较 见表5。治疗2周后两组患者NT-proBNP、Ghrelin水平均较治疗前降低，但治疗组NT-proBNP、Ghrelin低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后NT-proBNP、Ghrelin水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后NT-proBNP、Ghrelin水平比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP 2 828.09±156.33 1 031.58±118.83*△2 824.37±154.82 1 512.41±143.76*Ghrelin 723.09±94.17 481.46±57.53*△710.52±97.38 558.54±76.81*

2.5 不良反应 两组患者治疗后未发生严重不良反应，血尿常规及肝肾功能无异常变化。

3 讨 论

CHF的发病机制十分复杂，主流学说为神经-内分泌系统的过度激活引起心室重塑，心室肥厚或心腔扩张是其主要临床表现［7］。常规的治疗药物包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂等。然而目前针对心衰患者反复住院、生活质量下降等现状尚缺乏理想的治疗对策。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》提出在西医常规治疗的基础上合理加用中药，这其中也包括了在CHF急性加重期加用中医药治疗，不仅有助于改善慢性心衰患者临床症状、增强活动耐力、提高生活质量，甚至可能改善患者的长期预后，值得临床重视、验证和应用［8］。这也体现了近年以来CHF治疗目的的转变，不仅要改善患者的临床症状，还需要改善预后和提高患者的生存率［9］。

心力衰竭，中医称之为“水肿”“心悸”“喘证”“胸痹”等。高洋等［10］通过古籍研究确定了CHF急性加重期大致对应古代病名“心水”，认为温阳利水化瘀是CHF急性加重期的重要治疗法之一。赵志强等［11］指出CHF急性加重期的中医证候特征为气虚血瘀（99.7%）兼水饮或痰浊。冉永玲等［12］研究显示在西医治疗的基础上联合参附注射液能有效改善心肾阳虚型CHF急性加重患者的治疗效果，包括中医症状积分、生活质量评分以及心功能、BNP等指标。李琳等［13］研究显示在西医治疗基础上联合益气养阴法能改善CHF急性加重患者的生活质量，延长6 min步行距离等指标。从本次研究的结果看，两组治疗后中医证候评分均显著低于治疗前，治疗组心功能、生活质量等改善显著优于对照组，提示联合中医药治疗能进一步改善患者症状，使得患者从中获益。

中医认为本病的基本病机为心气（阳）虚为本，瘀血、水饮为标，病位在心，与肺、脾、肾等脏腑密切相关，益气温阳、活血利水是治疗本病的关键。肺为水之上源，肺与大肠相表里，活血行气利水方中丹参补血活血，葶苈子宣肺平喘利水为君，茯苓健脾行气，桂枝温阳化气，白术燥湿化气为臣药，3药同用体现了苓桂术甘汤温阳化气，利水平冲的作用；桃仁、川芎、红花活血之药为佐，起到活血行气的作用；黄芪当归同用气血双补为使，甘草调和诸药。诸药合用起到活血行气利水的作用。现代药理学研究［14］发现丹参的脂溶性成分丹参酮可以通过调节Ca2+离子通道，抑制RAS系统内心肌细胞转向肥大的信号，从而抑制心室重塑，起到保护作用，水溶性成分丹参素可以增强心肌收缩力，进而改善心功能。谢璇等［15］对苓桂术甘汤的多个作用靶点进行分析，认为其改善CHF的作用机制与降低血管紧张素-Ⅱ、抑制RAS的活性、调节交感神经系统等有关。黄芪［16］及其有效成分可以保护线粒体结构，提高生物氧化酶的活性，抑制肌酸激酶活性，从而改善心肌能量代谢，延缓心力衰竭的发展。本研究治疗组总有效率为87.50%，高于对照组的75.00%，说明活血利水法联合西医常规治疗CHF的疗效优于单纯西医治疗，还可以抑制心室重塑，改善患者的临床症状和生活质量。

NT-proBNP是心衰早期诊断和预后判断的重要指标之一。Ghrelin［17］具有保护心肌细胞的作用，研究发现Ghrelin可以通过降低心室舒张末期容积和提高左室射血分来改善心肌缺血引起的心力衰竭和心室重构，Ghrelin通过细胞外信号调节激酶1/2（ERK1/2）通路抑制晚期糖基化末端产物介导的细胞凋亡。葛梦雪等［18］对18项RCT试验进行Meta分析，结果表明丹参川芎嗪注射液联合常规西药治疗可以改善患者临床症状，降低BNP水平，增加每搏排血量。本研究治疗后NT-proBNP、Ghrelin水平均较治疗前降低，提示活血利水法治疗可以通过降低血管张力和左室舒张末期压力来调节血清NT-proBNP和Ghrelin水平。

目前，在心衰病的防治体系中，中医药整体上是处于辅助治疗的地位，尤其是出现紧急情况，如发生急性肺水肿时，仍应施以现代医学的抢救手段。本次研究显示中医活血利水法有助于CHF急性加重患者提高疗效，促进康复，具有一定的临床应用价值，但是如何进一步明确中医药介入的时机，尚需要更多的研究来提供证据。