急性脑梗死患者中医证型与磁共振弥散加权成像表现的相关性研究*

徐朝辉 黄 蓓

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

脑梗死具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高的特点［1-3］，早期准确诊治意义重大。电子计算机断层摄影（CT）及常规磁共振成像（MRI）是目前用于检查及诊断急性脑梗死的常规手段，但对于超急性期脑梗死有较低的敏感性及特异性，存在一定的漏诊率［4］。而磁共振弥散加权成像（MR-DWI）对急性脑梗死高度敏感，在早期精准诊断以及评估急性脑梗死病灶程度方面有着重要的意义［5］。越来越多研究发现脑梗死急性期予以中医药干预，可很大程度减轻神经功能缺损，改善预后以及降低致残率及死亡率［6-7］。然而对于急性脑梗死中医辨证分型较为烦琐，且主观性较强，缺乏临床客观评价指标。医疗设备及微观医学的发展为急性脑梗死不同中医证型与MR-DWI成像表现之间的关系提供了条件。本文通过分析303例急性脑梗死患者的中医证型分布情况，总结不同证型的MR-DWI成像特点，旨在为急性脑梗死中医辨证分型提供客观依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［2］。中风病中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［8］，分为风痰阻络证、风火上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证、痰热腑实证5型。中医辨证由1位主任医师和2位主治医师共同完成。2）纳入标准：年龄18～85岁；均符合急性脑梗死诊断标准；发病至入院时间≤48 h；能接受头颅MR-DWI检查；无精神障碍。3）排除标准：发病时间不确定者；短暂性脑缺血发作者，或出血性脑血管意外者；合并血液病、肿瘤及心、肝、肺、肾等重要器官疾病者；患有阿尔兹海默症等认知功能低下的疾病者；临床和病史资料不全者。本研究经上海中医药大学附属普陀医院医学伦理委员会批准［批准文号：PTEC-A-2019-27（S）-2］。

1.2 临床资料 选取2020年8月至2021年5月笔者所在医院住院治疗的急性脑梗死患者303例，其中男性181例，女性122例，平均年龄为（70.19±7.09）岁。

1.3 MRI-DWI检查方法 所有患者使用Discovery MR 750W型3.0T MRI核磁共振成像系统（美国通用公司）扫描，扫描序列为T1WI、T2WI、T2flair及DWI。具体参数如下：重复时间（TR）为4700ms，回波时间（TE）为87 ms，层间距为1.5 mm，层厚为5 mm，矩阵为128×128，扫描视野（FOV）为240 mm×240 mm。

1.4 观察指标 1）梗死灶部位。2）梗死灶大小分类：根据Adams分型标准，按照影像图所显示的最大面积低信号区分型。腔隙性脑梗死：梗死灶面积＜1.5 cm2。局灶性脑梗死：梗死灶为1.5～3.0 cm2，累及1个解剖学位置。大面积脑梗死：梗死灶面积＞3.0 cm2，累及2个以上解剖学部位的大血管主干供血区［9］。3）表现弥散系数（ADC）值：通过AW4.4工作站Functool软件后处理，由工作站处理形成ADC图，于ADC图选取感兴趣区（ROI），计算梗死病灶和对侧正常脑组织ADC值，梗死灶ROI的选取应避开脑沟及血管部位。以上影像学分析由2位资深的放射科医师完成。

1.5 统计学处理 应用SPSS 24.0统计软件。正态分布计量资料以（）表示，比较使用t检验；组数＞2，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，比较使用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布情况 见表1。303例急性脑梗死患者按照中医证型频数分布依次为风痰阻络证、气虚血瘀证、风火上扰证、阴虚风动证、痰热腑实证。

表1 303例急性脑梗死患者的中医证型分布

2.2 不同梗死病灶部位与中医证型的关系 见表2。不同梗死病灶部位与中医证型之间比较差异有统计学意义（P＜0.001）；梗死病灶在基底节区以风痰阻络证发生率显著高于其他证型，梗死病灶在脑干部位以阴虚风动证、气虚血瘀证发生率显著高于其他证型，梗死病灶在脑叶部位以痰热腑实证发生率显著高于其他证型，梗死病灶在小脑部位以风火上扰证发生率显著高于其他证型（P＜0.05）；其余差异无显著统计学意义。

表2 不同梗死灶部位的中医证型分布［n（%）］

2.3 不同梗死病灶类型与中医证型的关系 见表3。不同梗死病灶类型与中医证型之间比较差异有统计学意义（P＜0.001）；腔隙性脑梗死中风痰阻络证（图1）、风火上扰证（图2）、阴虚风动证（图3）发生率显著高于其他证型，局灶性脑梗死中气虚血瘀证（图4）发生率显著高于其他证型，大面积脑梗死中痰热腑实证（图5）发生率显著高于其他证型（P＜0.05）；其余无显著统计学意义。

图1 风痰阻络证患者：梗死病灶部位累及右侧基底节区的腔隙性脑梗死MR-DWI图

图2 风火上扰证患者：梗死病灶部位累及左侧小脑中脚的腔隙性脑梗死MR-DWI图

图3 阴虚风动证患者：梗死病灶部位累及桥脑左侧份的腔隙性脑梗死MR-DWI图

图4 气虚血瘀证患者：梗死病灶部位累及桥脑左侧份的局灶性脑梗死MR-DWI图

图5 痰热腑实证患者：梗死病灶部位累及左侧顶枕叶的大面积脑梗死MR-DWI图

表3 不同病灶类型的中医证型分布［n（%）］

2.4 不同中医证型之间梗死病灶ADC值及梗死病灶与正常脑组织ADC值比较 见表4。各证型梗死病灶ADC值之间及对侧正常脑组织ADC值之间比较均差别不大（P＞0.05）。但各中医证型患者梗死病灶ADC值均低于其对侧脑组织ADC值（均P＜0.001）。

表4 不同中医证型之间梗死病灶ADC值与正常脑组织ADC值比较（10-4mm2/s，±s）

表4 不同中医证型之间梗死病灶ADC值与正常脑组织ADC值比较（10-4mm2/s，±s）

注：与本证型对侧脑组织比较，#P＜0.001。

中医证型风痰阻络证风火上扰证气虚血瘀证阴虚风动证痰热腑实证n 125 49 64 38 27梗死病灶ADC值4.92±0.95#4.79±1.14#5.04±1.15#5.36±1.07#4.89±1.52#对侧脑组织ADC值8.05±0.82 8.09±0.82 8.18±0.86 8.02±0.88 8.19±0.73

3 讨 论

急性脑梗死是一种常见的脑血管疾病，主要是由脑血管阻塞诱发的大脑组织缺血及缺氧，从而导致脑组织局部软化及坏死［10］。目前越来越多报道提出，急性脑梗死早期应用MR-DWI准确诊断是科学治疗的前提和基础［11-12］。相比较CT检查及常规MRI检查对超急性脑梗死存在较低敏感度的问题，MR-DWI是利用MR观察活体组织水分子扩散运动最理想的成像方法，其在检查超急性、急性、亚急性脑梗死均可表现高信号，特异度和敏感度高达100%，是目前临床诊断急性脑梗死的有效方式［13］。急性脑梗死属于中医学“中风”范畴，其病机为阴阳失调，气血逆乱，病理因素为风、火、气、痰、瘀。中医药的早期干预在急性脑梗死治疗中发挥着重要作用，但精准的辨证论治是中医治疗疾病的前提和基本原则。望诊为中医辨证分型的主要依据之一，我们可以将急性脑梗死患者头颅影像学表现作为望诊的延伸，利用现代先进手段为辨证论治提供客观依据。因此，本文初步探寻了急性脑梗死患者中医证型与磁共振弥散加权成像表现的相关性，旨在为急性脑梗死的中医辨证分型提供客观依据。

本研究初步得出急性脑梗死患者中医证型分布以风痰阻络证（125例，占41.25%）及气虚血瘀证（64例，21.12%）居多，与既往研究中发现急性脑梗死证型以痰证、血瘀证多见的观点基本一致［14-15］。本研究结果显示，梗死病灶在基底节区的急性脑梗死患者以风痰阻络证多见，脑干部位的急性脑梗死以阴虚风动证、气虚血瘀证居多，脑叶部位的急性脑梗死以痰热腑实证较多，小脑部位以风火上扰证发生率较高，这与既往研究结论一致［16-17］。基底节区是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核，基底节区的内囊梗死常表现“三偏征”，即对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧偏盲；肝郁化火生风，肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，故风痰阻络证主要表现为半身不遂、偏身麻木、口角歪斜，二者主要表现症状相似，故基底节区梗死可作为风痰阻络证的客观参考。脑干部位病变大都涉及脑神经和传导束，其病损常表现为交叉性瘫痪；肝阴不足，筋脉失养，气行无力或元气亏虚，无力行血，则血行缓慢，停留而瘀，阴虚风动证或气虚血瘀证多影响后循环部位，导致供血不足，多表现为肢体偏瘫、手足偏废，故脑干部位梗死可作为阴虚风动证或气虚血瘀证的客观参考。脑叶梗死多会导致认知功能等精神障碍［18］；痰热阻滞，腑气不通，痰热扰心，痰热腑实证患者多出现神识欠清或昏蒙等神志问题，故脑叶部位梗死可作为痰热腑实证的客观参考。小脑梗死多出现头晕、共济失调等症状；风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，风火上扰证多表现为头晕眼花，故小脑部位梗死可作为风火上扰证的客观参考。

本研究结果示，腔隙性脑梗死中以风痰阻络证、风火上扰证及阴虚风动证多见，局灶性脑梗死中以气虚血瘀证居多，大面积脑梗死中则常见痰热腑实证。常泰等通过对急性脑梗死患者进行MRI检查发现，痰热腑实证以大片状病灶表现为主，其余证型则多表现为小片状病灶［19］。有文献通过对116例缺血性中风患者进行MR-DWI检查发现，中小面积脑梗死以气虚血瘀证居多，但腔隙性脑梗死及大面积脑梗死以风痰阻络证多见。均与本文存在相同观点。而本文中所有梗死病灶类型以腔隙性脑梗死居多，证实了该类型脑梗死是脑梗死中常见的亚型之一，发病率最高［20］。大面积脑梗死主要由颈内动脉与大脑中动脉闭塞引起，病情较重，患者多表现为昏迷，预后较差；而痰热腑实证多属于中风中脏腑的证型，也多表现为神志昏迷，二者表现一致。故脑梗死的大小与中医证型之间存在相关性，可作为辨证分型的客观参考指标。

本研究结果显示，不同中医证型梗死病灶ADC值之间，以及各组对侧正常脑组织ADC值之间均无显著差异，但各证型患者梗死病灶ADC值明显低于对侧脑组织。MR-DWI主要通过活体组织内水分子弥散受限程度来检测，而ADC值反映水分子在组织内的弥散能力，急性脑梗死发病时由于细胞膜离子泵功能障碍导致细胞毒性水肿，故MR-DWI成像显示梗死区ADC值下降［21］，提高了梗死灶组织与正常组织的对比度，为准确判断脑梗死部位提供了客观依据。但ADC值与中医证型之间无明显相关性，可能与患者症状及体征的变化与脑组织中的水分子弥散不同步等原因相关。

综上所述，不同中医证型的急性脑梗死患者之间MR-DWI成像中梗死病灶部位及大小有显著差异，MR-DWI可作为诊断急性脑梗死的有效方式，可以为急性脑梗死患者中医辨证分型提供客观参考依据。但本研究只观察了患者的某一时间中医证型及MR-DWI成像资料，忽略了时间变化因素，且样本量较少。今后需要扩大样本量，增加观察节点，设计更加完善的研究，系统观察急性脑梗死中医证型与MR-DWI成像特点的关系，旨在发挥中医药在临床治疗急性脑梗死的优势。