毫钝针疗法治疗腰肌筋膜疼痛综合征的临床研究*

吴宝贤 黄 睿 伍惠惠 张 羽 杨 丹△

（1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003；2.贵州省遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563099；3.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004）

肌筋膜疼痛综合征［1］（MPS）又称肌纤维炎或肌筋膜痛，是临床常见的慢性全身性疾病，发生在腰部时被称为腰肌筋膜疼痛综合征。有研究发现，普通人MPS的发生率高达85%，而疼痛门诊超过95%的慢性疼痛与MPS有关［2］。目前临床上治疗MPS的手段较多，但尚无根治该病的有效手段。现代研究证实肌筋膜疼痛触发点是此病发病的关键，也是治疗的关键部位［3］。毫钝针是贵州中医药大学第二附属医院定制的一种无刃无尖的毫针，本文通信作者杨丹教授临床常用毫钝针治疗患者触发点，用以松解痉挛、剥离粘连、扫散筋膜，起到减小张力、止痛、促进局部微循环等作用，取得了较好疗效。但目前尚无关于毫钝针疗法治疗MPS临床疗效的文献报道。本研究在触发点理论和杨丹教授临床经验的指导下，选取腰MPS患者进行随机对照研究，以期为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：（1）西医诊断标准参照《临床诊断指南·物理医学与康复分册》［4］中“肌筋膜疼痛综合征”诊断标准；（2）中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中“腰肌筋膜炎”诊断标准。2）纳入标准：符合诊断标准者；疼痛病位在腰部，且至少有1个触发点；年龄20～70岁；病程＞6周；VAS评分≥4分；意识清晰；签署知情同意书，自愿参与研究；参加研究前未经腰MPS的相关治疗。3）排除标准：不符合上述诊断与纳入标准者；影像学检查明确腰部骨折、强直性脊柱炎等腰部或脊柱疾病者；合并重要系统或脏器原发疾病者；合并精神障碍者；合并局部肌肉坏死、皮肤感染、脓肿、红肿或灼热影响施针者；同时运用其他疗法者；妊娠期、经期、哺乳期妇女。4）剔除、脱落标准：纳入后未严格按照方案治疗者；使用其他可能影响疗效评估的治疗；中途申请退出者；因严重不良反应或事件退出者。

1.2 临床资料 选取2019年8月至2020年12月贵州中医药大学第二附属医院及红岩医院针灸科收治的60例腰MPS患者进行研究，采用随机数字表法和信封法将患者按照1∶1比例分为毫钝针组和普通针刺组，治疗实施者、疗效评估者、数据分析者相互独立、分离。研究经贵州中医药大学医学伦理委员会批准（批件号：PY2019064）。治疗期间，毫钝针组2例患者未达疗程而治愈（分别在治疗9次和10次后达到治愈标准），停止治疗；普通针刺组1例患者治疗6次后因疗效欠佳申请退出脱落。根据ITT原则，60例患者均纳入分析。毫钝针组30例，男性17例，女性13例；年龄24～63岁，平均（39.77±11.20）岁；病程10～38个月，平均（23.53±7.81）个月。普通针刺组30例，男性14例，女性16例；年龄22～62岁，平均（38.33±10.59）岁；病程8～43个月，平均（22.73±10.32）个月。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）普通针刺组：针刺双侧肾俞、大肠俞、委中、L1～L5夹脊穴和阿是穴进行治疗，穴位定位、针刺角度及针刺方向参照《穴位名称与定位》［6］和《经络腧穴学》［7］，进针后捻转提插，待有麻胀感即停止进针，平补平泻，得气为度，留针30 min，在第10、20分钟时行针1 min。2）毫钝针组：治疗范围上下以第一腰椎至尾骨端为界、左右以腋中线为界范围内的触发点，参考中医学理论中的“关刺”“浮刺”并结合杨丹教授临床经验总结如下。（1）定位：嘱患者活动腰部复现疼痛部位并根据患者平素疼痛部位划定触诊范围，触诊时指下力度适宜，仔细寻找紧张的肌带或条索，并找到压痛明显的点或结节，在此处深压常能引发牵涉痛或肌肉抽搐，揣定触发点的大小及深度，用记号笔标记。（2）进针：左手拇指为押指，加压固定标记点，右手拇、食指捏住针柄，中指指端紧靠针刺部位，中指指腹抵于针身下段，针端对准触发点，运用肩部、手臂力量，以寸劲垂直将毫钝针快速破皮刺入，深度为达到浅筋膜层，破皮后逐层小幅度寸劲进针，每次进针可适当回弹，针端瞬间的压力突破触发点及高张力点，针端刺到深筋膜时，会遇到较大的阻力，持针的手下有种抵抗感。（3）松解：当毫钝针针端穿过深筋膜后，轻轻上提，将针退至皮下，向左、右斜刺再穿过筋膜层，钻剔之间或可闻软组织剥离断裂之声（不强求有声响），可如此重复1～2次至有落空感，针下松弛可将针再次退至皮下，卧倒针身，向针刺前按压触发点产生疼痛或抽搐的方向沿皮下缓慢刺入，直至整个针身完全推入皮下浅筋膜层，右手持针柄，以进针点为支点，在浅筋膜层做扇形平扫运动。在扫散手法过程中，医者指下无阻力感，要求患者无酸、胀、痛感，进行扫散手法2 min，即可取针。本疗法结合刺激强度较高的关刺以松解粘连、止痛，联合浮刺扫散运动以增加局部再灌注，深浅相配、强弱相合以松解深、浅筋膜。

两组均采用苏州针灸用品有限公司生产的针灸针，规格和注册证号均相同（苏械注准20162270588；规格：直径0.30 mm，长度40～75 mm），普通针刺组为普通标准毫针，毫钝针组为无刃无尖的毫针。两组患者每2天治疗1次，每个疗程治疗6次，连续治疗2个疗程，分别在首次治疗前和末次治疗后进行评价。

1.4 观察指标 1）以疼痛程度作为主要评价指标，评价量表为视觉模拟疼痛量表（VAS）。2）以腰椎功能障碍作为次要评价指标，评价量表为Roland-morris功能障碍问卷表（RMDQ）。3）安全性：及时记录不良反应发生及处置情况，主要包括晕针、血肿、滞针等。

1.5 疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］中评价方法，并结合该病的临床特点，采用疼痛程度作为评估依据，计算疗效时采用“尼莫地平法”计算公式，具体标准如下。痊愈：VAS降幅≥90%，疼痛和压痛消失。显效：60%≤VAS降幅＜90%，基本无疼痛，压痛不明显。有效：30%≤VAS降幅＜60%，疼痛明显减轻，伴有轻度压痛，功能范围有改善。无效：VAS降幅＜30%，疼痛和压痛改善不明显。治疗总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。正态分布的计量资料以（）表示，方差齐时组间比较采用独立样本t检验，否则用校正t检验，组内比较用配对样本t检验；组间比较采用曼-惠特尼U检验，组内比较采用相关样本非参数检验；等级资料采用秩和检验，计数资料采用检验；P＜0.05时差异有统计意义。按照临床试验中的ITT原则，随机分组的病例均应纳入分析，如遇未达疗程但已治愈患者，按脱落病例处理，脱落病例亦应采集资料进行统计分析。

2 结 果

2.1 两组VAS评分比较 见表1。与治疗前相比，毫钝针组与普通针刺组经过治疗后VAS评分明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。毫钝针针刺组治疗后VAS评分较普通针刺组低，而VAS差值较普通针刺组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组VAS评分比较（分，±s）

表1 两组VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与普通针刺组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组别毫钝针组普通针刺组n 30 30治疗前6.10±1.27 6.23±1.17治疗后1.76±0.64*2.81±1.08*差值4.17±1.53△3.33±1.40

2.2 两组RMDQ评分比较 见表2。与治疗前相比，毫钝针组与普通针刺组治疗后RMDQ评分明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。毫钝针组治疗后RMDQ评分较普通针刺组低，而RMDQ差值较普通针刺组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组RMDQ评分比较（分，±s）

表2 两组RMDQ评分比较（分，±s）

组别毫钝针组普通针刺组n 30 30治疗前16.00±2.27 15.87±2.11治疗后5.20±2.04*△7.30±2.87*差值10.80±2.34△8.63±2.91

2.3 两组临床疗效比较 见表3。毫钝针组总有效率为93.33%，普通针刺组总有效率为80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 安全性分析 治疗过程中，毫钝针组与普通针刺组各有2例患者取针后发生皮下血肿，经轻度按压处理后缓解，未给予其他处置措施。普通针刺组1例患者发生滞针，缓解患者情绪并弹刮针柄后顺利取出。其余患者治疗过程中均未发生严重不良反应及病情恶化情况，经过治疗症状均有改善。两组患者不良反应比较差异无统计学意义（χ2=0.218，P＞0.05），均有较好安全性。

3 讨论

3.1 普通针刺疗法的疗效分析 中医学将本病归属于中医学“筋痹”范畴。一般而言，致痛病因为“不通则痛”与“不荣则痛”。病位在筋，病因与感受外邪、外伤跌仆、劳欲不节、年老体虚等有关，病机是经络气血阻滞，或精血亏虚，经脉失养。太阳膀胱经行于腰背部，根据经络腧穴的主治特点“经脉所过，主治所及”，故治疗腰MPS的主要经线是膀胱经，普通针刺组选穴的肾俞、大肠俞、委中都属于膀胱经。《外台秘要》记载“肾俞主腰痛”，指出肾俞能疏利腰部气血，且“腰为肾之府”，针刺肾俞既可通络止痛，又可补肾壮腰、强筋健骨。《普济方》载“大肠俞治腰痛不得转侧”，直接指出大肠俞可治疗腰痛。大肠俞深部是腰丛和腰三神经后支，刺激该穴能使节段内的脊神经纤维传导性、兴奋性降低，加快区域内无菌性炎症吸收，提高本体痛觉耐受程度［9］。委中是足太阳经的合穴，可以振奋经气、舒筋通络，实验发现［10］针刺委中、大肠俞能激活躯体运动皮质区，改善中央前回血液供应，促进深感觉本体信息传导和中枢神经功能重组与恢复。华佗夹脊穴在督脉与膀胱经之间，属于经外奇穴，与督脉、足太阳经气联络相通，针刺夹脊穴可调理气血、调整脏腑。研究结果显示，普通针刺组治疗后VAS评分和RMDQ评分明显改善，表明普通针刺治疗腰MPS是行之有效的疗法。

3.2 毫钝针针刺疗法的疗效分析 肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌结节上高敏感度的异常点，触诊可发现紧张性肌带［11］。触发点与“横络”名异而实同。本次研究中毫钝针组以触发点，即“横络”为治疗部位。中医学认为，引起筋痹的病因很多，可由外邪侵犯所致，也可由长期劳损形成，总体而言，筋痹的核心病机是气滞血瘀，气血运行不畅，不通则痛。从经筋理论来看，造成引起疼痛的主要原因在于“横络”。《灵枢·周痹》曰“风、寒、湿气客于……分肉之间……为沫，沫……聚则排分肉……分裂则痛”，详细描述了经筋损伤引起疼痛的过程，邪气停留在分肉之间，使分肉之间出现“沫”，寒性凝聚、收引，使局部血液循环和新陈代谢功能降低，即局部无菌性炎症物质渗出和浸润，痛敏结构激活从而导致疼痛。现代医学关于MPS的发病机制尚无定论，学界目前主要倾向于代谢危机论和“触发点”学说两种。针刺触发点治疗腰MPS时，打破了粘连-缺血-疼痛-痉挛-缺血-粘连的恶性循环，腰部局部组织的能量代谢得到增强，危机被打破，有利于根治病情；另一方面，针刺治疗还可通过改善内源性阿片肽和伤害性刺激信号的表达发挥镇痛作用。此外，毫钝针是钝头毫针，具有较强的松解和剥离作用，配伍左右斜刺等刺法，通过粘连松解、瘢痕切割维持组织内外动态平衡，起到减少皮神经卡压、抑制无菌性炎症等作用［12］。研究结果显示，毫钝针组治疗后VAS评分和RMDQ评分也得到显著改善，表明其对腰MPS确有疗效。

3.3 疗效差异分析 本研究中毫钝针疗法的疗效优于普通针刺疗法，毫钝针组治疗后VAS评分和RMDQ评分均低于普通针刺组。分析其原因，可能与治疗部位、针具、刺法3个方面因素有关。“横络”既是经筋损伤的病理产物，又是病灶反应点，可视作“病所即病因”，故治疗从“横络”入手，体现了“针至病所”的原则［13］，改善局部粘连缺血及高张力状态，促进镇痛物质释放，故针刺触发点行之有效。而普通针刺组所取腧穴虽然对腰痛具有明确疗效，对研究对象具有一定疗效，但其所选腧穴治疗作用较为广泛，针对性不及毫钝针组所选治疗部位。这可能是毫钝针组疗效优于普通针刺组的关键原因。治疗筋痹要首先解决引起气血不通的原因，即“横络”。毫钝针针刺“横络”，针体“段离面”较毫针大，能起到较强松解和剥离作用；关刺之左右斜刺对比普通针刺组之平补平泻，在松解部位和刺激量上成倍增加；再者，《针灸问对》记载“龙摆尾之状……行卫也”，浮刺扫散手法与青龙摆尾有相似，都作用于表浅部位，都能助卫气通行，毫钝针组运用浮刺法皮下扫散，既能松解浅筋膜，又能振奋卫气、濡养经筋，气至病所、筋痹乃愈，故疗效较普通针刺组更加显著。普通针刺治疗对疼痛具有独特治疗优势，《黄帝内经》指出其具有扶正祛邪、调和阴阳的功效，现代医学［14］发现其在抗炎镇痛、促进局部组织血液循环、改善功能障碍等方面具有优势。然疏调经筋的关键一则解结，一则宣导卫气。毫钝针配合关刺、浮刺扫散刺激触发点，将“针至病所”与“气至病所”巧妙结合起来，故疗效上优于常规取穴且手法单一的普通针刺组，能有效治疗缓解疼痛及改善腰椎功能障碍。毫钝针是贵州中医药大学第二附属医院针灸科定制的由环球牌苏州针灸用品有限公司生产的针具，作为一种无刃无尖的针，相比带刃针具具有较好安全性，相比不带刃针具要细（仅0.3 mm），故痛感小，毫钝针配合关刺及浮刺手法对触发点进行扫散，起到较强的钝性松解作用，故止痛较好。

综上所述，相对于普通针刺疗法，毫钝针疗法在改善腰MPS导致的腰部疼痛及腰椎功能障碍方面疗效更佳。但需要指出的是，本次研究评价量表都有一定主观性，也缺乏阶段性及中远期疗效观察。此外，本次研究也未能探讨单一因素对疗效的影响作用，有待下一步研究加以优化。