同指指动脉顺行岛状皮瓣修复对侧指端偏掌侧或侧方缺损的临床研究

王 辉 ，杨晓溪，霍永鑫，安晓飞，杨山辉，张万喜

1.唐山市第二医院手外科,河北 唐山 063000；2.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210

手指一侧指端偏掌侧或侧方缺损虽然创面较小，但如果合并骨质和(或)肌腱外露，通常需要皮瓣修复。尽管文献报道趾腹或其他游离皮瓣修复外形良好，但存在操作复杂、手术风险高、出血多、对术者显微外科技术及手术器械要求高等弊端，不适合广大基层医院应用推广[1-6]。同指指动脉顺行岛状皮瓣具有血供可靠、切取方便、质地与受区一致、感觉恢复好等优点，适合应用修复指端小面积缺损。本研究回顾性分析2017年6月—2020年4月唐山市第二医院手外科应用指动脉顺行岛状皮瓣修复同指对侧指端偏掌侧或侧方缺损患者35 例(38指)，旨在为此类患者临床治疗方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～65岁；(2)手指一侧指端偏掌侧或侧方缺损合并骨质和(或)肌腱外露(图1a、b)；(3)软组织缺损宽度<1.5cm；(4)患者要求保留手指长度。 排除标准:指端横形或偏背侧斜形软组织缺损。

本组应用指动脉顺行岛状皮瓣修复同指对侧指端偏掌侧或侧方缺损患者35 例(38指)。男性21例，女性14例；年龄18～65岁，平均43.3岁。切伤22例，绞伤11例，砸伤2例。拇指7指，示指12指，中指8指，环指8指，小指3例。清创后创面面积1.3cm×0.8cm～2.2cm×1.3cm。合并单纯肌腱或骨质外露分别为6例和25例，肌腱及骨质外露同时存在的7例。受伤至手术时间1.5～8.0h，平均4.0h。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

指根神经阻滞麻醉下，指根置橡皮条止血。创面清创后，根据创面大小、形状，于创缘邻近的指腹或侧方设计一携带对侧指动脉、指神经的顺行岛状皮瓣(图1)。切取面积1.4cm×0.9cm～2.3cm×1.4cm。皮瓣切取平面为屈肌腱止点浅层及指动脉、指神经深层。皮瓣远端设计成狭长三角形皮条。沿设计线一侧切开皮肤及皮下组织，暴露近端指动脉、指神经。确定指动脉及指神经进入远端皮瓣后，由远向近端完整切取皮瓣。蒂部仅携带一侧神经血管束及其周围少量筋膜组织，皮瓣面积略大于创面面积。根据皮瓣需要移行距离，可沿手指侧方适当向近端切开，解剖并游离神经血管束，增加皮瓣蒂部长度，改善蒂部的伸展性，缝合皮瓣时可保证带蒂皮瓣无张力缝合。松止血带，确认皮瓣血运良好后，皮瓣覆盖指端创面。供区三角形创面大多数可以直接闭合。如无法直接闭合者，残留较小创面，并且无重要组织外露，采用换药自行愈合方法处理。本组供区直接闭合35例，残留小面积创面自行愈合3例。

图1 手指指端缺损及皮瓣设计示意图。a.一侧指端斜形缺损示意图；b.一侧指端偏掌侧缺损示意图 ；c.皮瓣切取并携带一侧神经血管束示意图

术后单指支具托休息位保护1～2周，抬高患指。密切监测术后3d内皮瓣血运变化。术后2周后拆除支具及缝线，开始进行伤指关节功能训练。

3 观察指标

观察指标包括皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉，伤指关节活动度等。其中伤指为第2～5指者，测量近指间关节与掌指关节总活动度；而拇指测量掌指关节活动度。因末节残留缺损长度不同，对第2～5指远指间关节及拇指指间关节活动度有较大影响，故未对第2～5指远指间关节及拇指指间关节活动度进行测量及比较分析。

4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。对伤指关节活动度与健侧进行比较，采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者均获8～16个月随访，平均11.6个月。皮瓣外形美观，颜色、质地与周围组织一致，无疼痛、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为4～7mm。第2～5指近指间关节与掌指关节活动度(193.1±7.7)°与健侧(194.2±5.5)°比较，差异无统计学意义(P=0.070)。拇指掌指关节活动度(50.0±7.1)°与健侧(51.4±6.3)°比较，差异无统计学意义(P=0.172)。供区仅残留轻微线性瘢痕。典型病例见图2、3。

图2 患者男性，44岁，，因“机器绞伤致左环指偏桡侧斜形指端缺损2h”急诊入院。查体：左环指指端1.8cm×1.0cm软组织缺损，合并骨质外露。急诊在指根神经阻滞麻醉下行清创，尺侧指动脉顺行岛状皮瓣转位修复术，皮瓣面积1.9cm×1.1cm。术后皮瓣顺利成活。随访10个月，皮瓣外形美观，质地与颜色周围组织一致，无疼痛、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为5mm。伤指近指间关节与掌指关节关节活动度为200°。a.左环指指端创面;b.皮瓣缝合;c.术后即刻皮瓣外观;d.术后10个月随访，皮瓣掌侧外观;e.术后10个月随访， 左环指背侧外观;f.术后10个月随访，左环指关节活动良好

图3 患者女性，40岁，因“眉笔刀划伤致右示指指端桡掌侧斜形缺损3h”急诊入院。查体：右示指指端1.5cm×1.0cm软组织缺损，合并骨质外露。急诊在指根神经阻滞麻醉下行清创，尺侧指动脉顺行岛状皮瓣转位修复术，皮瓣面积1.8cm×1.4cm。术后皮瓣顺利成活。随访8个月，皮瓣外形美观，质地与颜色周围组织一致，无疼痛、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为5mm。伤指远、近指间关节活动度为180°。a.左环指指端创面;b.皮瓣切取;c.术后即刻皮瓣外观;d.术后6个月随访，右示指掌侧外观;e.术后6个月随访， 右示指侧方外观;f.术后6个月随访，右示指关节活动良好

讨 论

手指指端缺损是临床上最常见的急诊手创伤[7]。对于横形或偏背侧或掌侧较大面积指端缺损，常可以通过“V-Y”推进皮瓣、指动脉背侧支皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、掌背动脉顺行岛状皮瓣及各类游离皮瓣等进行修复[8-14]。而侧方或一侧偏掌侧较小面积缺损的修复方法报道不多。由于此类指端缺损面积较小，无需采用复杂的术式修复。因此，本着“宁近勿远、宁简单勿复杂”的原则[15]，笔者采用同指指动脉顺行岛状皮瓣修复此类缺损。该皮瓣具有以下优点：(1)供血恒定、切取简便；(2)皮瓣供区与受区位于同一手指指端，仅需指根神经阻滞麻醉及指根止血带下即可完成操作，省时、费用低；(3)皮瓣供区与受区相邻，质地、颜色、厚度均一致，无毛发，术后指端外观满意；(4)由于皮瓣携带指固有神经，并且神经连续性完好，皮瓣感觉恢复好；(5)皮瓣供区大多可直接缝合，无需植皮，供区外形美观；(6)皮瓣无异位感；(7)对医院的手术设备及术者技术要求不高，广大基层医院可应用推广。缺点：不适合修复指端较大面积掌侧或偏背侧软组织缺损。

手术操作要点：(1)皮瓣近端蒂部设计成狭长三角形，便于皮瓣转位后，残留创面可以直接缝合；(2)为了增加皮瓣的推进距离，可适当向近端解剖、游离指动脉神经血管束，保证皮瓣缝合时无张力；(3)修复偏掌侧创面时，皮瓣设计略靠近端，保留供区一侧指端皮肤，避免皮瓣转位后，造成健侧指端骨外露；(4)切取皮瓣时避免损伤健侧甲皱襞及甲基质，以免造成指甲畸形或甲沟炎。

注意事项：(1)皮瓣蒂部缝合时如张力较大，不可强求闭合创面，以免压迫指动脉血流，造成皮瓣供血不足；(2)注意结扎创面内指动脉断端，以免术后出血造成皮瓣下血肿，影响皮瓣愈合；(3)由于皮瓣血供充足且面积较小，术后不必给予扩血管、抗凝药物，防止因指端毛细血管丰富造成的术后出血；(4)建议给予单指支具托休息位固定1～2周，既可减轻皮瓣张力，又可加快皮瓣边缘伤口愈合；(5)拆除支具后，逐步进行伤指关节功能练习，预防关节僵硬及肌腱黏连。

本研究局限性：临床病例数量较少、未设对照组、单中心研究及临床资料是回顾性分析。因此，今后笔者将继续扩大样本量,采用多中心、对照研究方式，以进一步增加研究结果的可靠性。

作者贡献声明:王辉：论文撰写、修改及审校、手术操作、资料搜集；杨晓溪：资料收集、文献检索；霍永鑫：手术操作、统计学分析；安晓飞：参与手术、病例资料整理；杨山辉：参与手术、病例随访；张万喜：参与手术、数据整理