弹性牵引外架结合部分钩骨关节面移植治疗陈旧性指间关节损伤

曹三利,张建政,王晓伟,吴 卓,宋占林,赵建文

1.航空总医院创伤骨科，北京 100021；2.中国人民解放军总医院第七医学中心骨科五区，北京 100700

手指指间关节结构性骨缺损是一种较为少见的严重性损伤，需要精确恢复骨关节的形态及功能，治疗不当将引起关节僵硬、畸形、不稳定及创伤性关节炎等并发症。对陈旧的手指关节面部分结构性骨缺损，既往的治疗选择是关节融合、人工指间关节移植以及带血运指间关节移植来改善疼痛及部分功能，但效果并不理想，往往会影响手指功能的发挥[1-2]。目前较好的治疗方式是钩骨部分腕掌关节面移植重建指间关节，但术中的固定方式和术后功能锻炼方式的多样[3]，导致功能恢复不同。本研究回顾性分析2016 年11月—2019年1月解放军总医院骨科学部收治的创伤术后时间>3个月的陈旧性指间关节部分结构性缺损患者17例，采用弹性牵引外架结合钩骨部分腕掌关节面移植重建指间关节的方法对患者进行治疗，取得了较为满意的效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄15～60岁；(2)陈旧性指间关节损伤合并结构性骨缺损；(3)既往有手术治疗史。排除标准：(1)先天性指间关节畸形；(2)合并糖尿病等慢性疾病；(3)主观手指功能良好无疼痛；(4)指间关节双侧关节面严重缺损损伤；(5)合并类风湿性骨关节炎等免疫系统疾病。

本组收治陈旧性指间关节部分结构性缺损患者17例共17指，男性 15例 15指，女性2例2指；年龄20～55岁，平均32.2岁。均为创伤术后指间关节结构性骨缺损陈旧损伤入院，损伤时间>3个月。包含近节指骨基底结构性骨缺损 4例，中节指骨基底结构性骨缺损13例，均合并手指关节脱位或半脱位。

2 手术方法

术前通过双手的正侧位X线片及CT三维重建，明确骨缺损位置及大小，根据具体手指畸形形态及活动障碍，设计手术入路及取骨大小。患者在臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展并且上臂近端1/3上止血带。根据缺损位置设计相应的掌侧入路(图1a)或背侧入路(图1b、c)，充分松解肌腱，保留肌腱及周边残留关节囊结构,脱位关节，暴露骨缺损区，清除患者指间多余碎骨片、血肿以及肉芽组织。直尺测量骨缺损大小，需特别注意C2、C4滑车的保护，必要时行滑车重建。背侧入路需注意中央腱及侧键束的重建。

图1 a.近指间关节掌侧入路；b.近指间关节背侧入路；c.掌指关节背侧入路

钩骨取骨入路：C型臂X线机透视下定位第4、5腕掌关节位置后做弧形切口，逐层分离皮下组织。注意尺神经掌背支的保护，打开第4、5腕掌关节，使腕掌关节以及钩骨远侧关节面暴露。对近侧指间关节基底缺损情况进行测量，选择钩骨远侧关节面脊线作为手术需切除骨块的中线，标记笔标记截骨位置，利用微型小骨刀截骨；之后使用咬骨钳以及手术刀对切除的钩骨骨块进行修整使其与指间关节基底相匹配并进行种植修复。借助C型臂X线机对修复关节进行复位，使用直径1.2mm螺钉以及微型支架对修复后指间关节进行固定。对患者掌板进行修复，止血、缝合皮肤。钩骨取骨区植入同种异体骨，缝合指间关节周围重要腱性组织，对伤口进行止血处理并缝合。

结 果

本组病例全部获得10～30个月随访，平均 12.0个月。患者手指关节骨性缺损结构性植骨均为Ⅰ期愈合，关节无明显畸形，手指关节总活动度190°～260°，平均210°。根据手指关节总活动度(total active movement，TAM)标准进行评价，优11指，良4指，中2指，优良率88.23%。所有钩骨取骨区无明显疼痛，钩骨-掌骨关节无明显畸形及不稳。 典型病例见图2。

图2 患者男性,34岁，重物砸伤左侧示指，指骨粉碎性骨折，术后左示指近指间关节僵直活动受限入院，入院后X线片及CT示“左示指中节基底背侧骨缺损关节面缺损”。左示指中节指骨基底钩骨移植、重建中央腱同时行微型铰链手指外架固定。术后复查左示指手指关节总活动度为235°。a、b.术前左手正、侧位X线片；c.术前左手示指矢状位可见中节指骨基底背侧骨缺损累及关节面1/2； d.左示指背侧入路，纵行劈开伸肌腱显露骨缺损区；e.彻底松解肌腱去除周边瘢痕组织，可见中节指骨基底背侧骨缺损区(垂直视角)；f.中节指骨基底背侧骨缺损区(水平视角)；g.C型臂X线机透视定位钩骨-掌骨关节后掌背侧弧形切口取半钩骨；h.取出的半钩骨关节面；i.用2枚螺钉固定半钩骨固定于中节指骨基底关节面(垂直视角)；j.用2枚螺钉固定半钩骨固定于中节指骨基底关节面(水平视角)；k.重建示指伸肌腱；l.手指铰链外固定架固定手指；m.术中钩骨移植后侧位；n.术中钩骨移植后正位；o.左示指手指外架固定后影像；p.术后6个月复查左示指功能大体像；q.术后6个月左示指屈曲角度大体像

讨 论

随着工业化的进程加快，手部创伤的概率不断地上升，一些轻症患者往往伴随掌指关节以及指间关节损伤等手部骨关节损伤。关节面的毁损使得患者往往遗留下关节僵硬、关节脱位、退行性关节炎甚至功能残缺等严重后遗症[3-7]。既往最常使用的术式是关节融合，但是会造成手指大部分功能的丧失，目前不主张行关节融合术，而是主张关节功能重建。

钩骨关节面移植治疗为手部关节陈旧性缺损提供了一种新的治疗思路。手指指间关节面骨折或关节毁损半毁损患者，其关节往往伴有脱位[8-9]。根据患者缺损情况对钩骨关节组织块进行切取，对指间关节功能进行重建，取得较好效果。但是术后的功能锻炼提出新的问题。移植骨块仅微小螺钉固定后不够牢靠，早期的锻炼可能会造成关节面的撞击引起骨折块的移位、骨折不愈合或者畸形愈合；而4～6周后再行功能锻炼，容易出现关节的僵硬畸形。有学者提出结合外固定架固定可稳定关节，牢靠固定骨块，早期的限制性功能锻炼，可基本排除仅微型螺钉固定的并发症，但是锻炼时间也在固定后2～4周，有部分关节仍存在僵直的风险。

笔者采用弹性牵引外架对修复指间关节进行固定，允许患者术后1周即进行限制性功能锻炼，并指导患者进行主动功能锻炼，术后6周拆除外架，逐渐加强关节功能锻炼。弹性牵引外架可在保持持续牵引状态下允许关节活动，预防脱位并防止移植关节面的撞击，减少关节僵硬的风险并提高了关节活动度的恢复。术后骨折愈合良好无明显畸形，关节活动度恢复良好，患者满意度良好。相较于其他的固定方式，活动范围得到了提高，手指的功能恢复效果更佳。

综上所述，钩骨部分腕骨关节面可作为修复和重建指间关节的良好供区[10-11]，利于促进患者关节活动情况的改善，早期的功能锻炼有助于手指功能的恢复，弹性牵引外架结合钩骨部分腕掌关节移位在修复和重建手指关节结构性骨缺损中效果确切，利于患者关节活动情况的改善，值得进一步在临床推广应用。

作者贡献声明：曹三利：论文修改及审校、参与手术、资料搜集、论文撰写；王晓伟：资料收集、论文撰写、文献检索；赵建文：术前评估及手术操作、病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计