胸部爆炸伤的紧急救治
——从指南到临床实践解读

2022-11-22 07:10易云峰张连阳

创伤外科杂志 2022年2期

易云峰，张连阳

1.解放军联勤保障部队第九〇九医院心胸外科，福建漳州 363000；2.陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042

近年来，随着国际局势多变，军事冲突频发，军事爆炸、恐怖爆炸在世界范围内从未消弭，且愈演愈烈；各种爆炸性武器也不停的更新换代，高能量武器推陈出新[1-2]。我国随着工业技术的不断革新，新技术带来新希望的同时不可避免的带来工业创伤，如各类生产作业爆炸、化学品爆炸、高压气体爆炸、交通工具内爆炸等非军事爆炸在日常生活中屡见不鲜，严重威胁人民生命安全[3]。爆炸伤伤情复杂且危重，其中胸部爆炸伤是致死率最高的类型之一[4]。尽管近年来随着救治水平的发展，胸部爆炸伤的救治效果有所提高，但伤员的总体预后仍不令人满意，进一步降低其伤亡率的工作依然任重道远。

中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组牵头，组织全国27位胸外科和创伤外科等领域的专家，遵循科学性、实用性和先进性的原则，制订“胸部爆炸伤紧急救治临床指南”[5](以下简称“临床指南”)，此项工作与2020年12月启动，并于2021年4月在福建漳州909医院召开线下和线上结合的专题研讨会。本文从该“临床指南”中有关现场救援、院前急救、生命支持和脏器功能维护等内容，阐述主要推荐意见的依据。

1 立足评估特殊致伤因素的现场救援

回顾爆炸物的发展历史，可清晰发现其从低能量逐步向高能量、射程由近及远、爆炸合成物自简到繁的发展轨迹；尤其20世纪以来，多种高爆速炸药得到了发展，并广泛应用于军事，由此可以大胆预测未来必然会出现超高能量的未知爆炸物。目前被广泛使用的爆炸伤类型为4种，随着科技进步，化学品的种类与数量日益增多,并被广泛应用于工业与生活中，爆炸物成份及添加物的种类日益复杂[6]，诸如化学制剂、放射性物质等甚至细菌、病毒均可能成为特定爆炸添加物。此类爆炸伤现场救援时，救援人员需要特殊防护，另外其所致机体损伤更加严重、复杂、多样，因而需明确第五型爆炸伤[7-8]，即由细菌、病毒、化学制剂或辐射等特定添加物对机体造成的损伤，如放射性元素、化学或生物制剂所致的特殊损伤。故“临床指南”的首条推荐意见就是关于爆炸伤的分型，并特别强调该分型对现场救援的指导意义。因爆炸伤复杂的致伤机制，救援人员需要理解此类损伤的特点和救治策略，先防护好自身再应对此型的救治。与国外各种爆炸事故比较，我国爆炸事故由于国情、管控和人口特点等的差异性，爆炸冲击伤伤员须立足于精准个体化诊治[9]。

2 强调遵循循证医学证据的院前急救

爆炸伤致伤机制复杂，极易造成人员伤亡重、财产损失大、环境污染强和社会影响恶劣。根据爆炸能量大小可分为高能和低能爆炸物。不同的爆炸能量造成不同损伤类型，不同的损伤类型诊疗过程存在一定的差异。对于临床救治情况，规范的诊疗尤其重要。西方发达国家的急救体系建设起步早、发展较完善，各方面都比较成熟；我国急救体系建设较晚，与发达国家相比，急救理念、急救模式、整体救治水平等均存在一定差距[10-11]。对于胸部爆炸伤导致严重致死和致残的急救处置，不论是胸外科专科医师，还是创伤外科、急诊医学科或重症医学科医师，在一定程度上都存在经验不足，尤其是在院前伤情评估和救治上，问题更是不少[12-13]。

国内学者提出采用腹部提压心肺复苏法完成心肺复苏，以避免胸部原有损伤进一步加重，同时也可避免出现胸肋骨骨折、血气胸等医源性的并发症[14]。Smith等[15]的RCTs研究结果指出，对于一些胸部创伤的患者，如双侧多处肋骨骨折，胸部外按压可能会造成严重的伤害。目前尚无明确的动物实验或人类证据支持胸部以外的其他部位按压来治疗创伤性心脏骤停伤员，尚无证据支持更改或延迟胸外按压。故“临床指南”将胸外心脏按压作为A级推荐，以强调及时心肺复苏(CPR)是对心脏骤停唯一有效的救治方法的重要性和规范性。另外，对于张力性气胸和心脏压塞的紧急救治，既遵循国内外标准的先穿刺缓解胸腔和心包内压力，又推荐在紧急开胸止血前心包内置管持续引流，防止心脏骤停，为下一步治疗赢得时间等。

3 针对心肺功能维护的生命支持

胸部爆炸伤救治主张早期能早尽早，对于灾难爆炸现场救援，建议抢救小分队或方舱医院前伸，早期应用生命支持系统进行救治和转运，并推荐使用直升机等现代化快速转运手段。

胸部爆炸伤中肺部损伤, 轻者导致肺毛细血管损伤、肺间质及肺泡内血液渗出、间质水肿及中性粒细胞浸润；重者肺泡严重充血、泡壁破裂融合成团，肺组织呈空泡样变，产生肺内氧气及二氧化碳交换和弥散功能障碍，最终出现低氧血症和呼吸功能衰竭。这时使用呼吸机进行机械通气解决不了肺组织的交换功能，“临床指南”推荐早期应用体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)替代肺的功能，为肺功能的恢复及后期伤员转运提供有利条件和宝贵的时间。对于心脏、大血管以及肺部功能受损严重且运用临床上常规呼吸支持和辅助治疗无效，甚至心肺功能较长时间无法恢复的患者，及时运用ECMO技术是一种较合理、有效的新的治疗方法[16-17]。但ECMO技术是一把“双刃剑”，其出血、感染、血栓等并发症仍然是目前没有完全解决的问题[18]，同时对于ECMO的治疗时机、生存率提高情况、干预时间及撤机指征等尚存在争议[19]。但是ECMO应用于胸部爆炸伤的救治本身就是技术进步的使然，有益于提高伤员的生存率。

将严重的胸部爆炸伤伤员快速转运至能获得确定性处置的医院尤为重要，如距离拟转送医院远、估计地面转运时间过长，“临床指南”推荐具备条件者首选使用直升机等进行转运，以实现伤后黄金时间内的救治。

4 突出贯穿全程的脏器功能维护

胸部爆炸伤病情较其他部位爆炸伤相对更为危重，无论是否合并第五型爆炸伤，“临床指南”强调救治的关键始终是早期维持呼吸循环稳定，遵循限制性液体复苏和药物治疗的策略，针对各型爆炸伤导致胸部损伤，早期实施损害控制手术。

肋骨骨折是胸部爆炸伤的一种常见类型，对于肋骨骨折严重度的界定尚未明确，从而影响手术治疗的选择依据。Bemelman等[20]认为45岁以上和超过4根肋骨骨折是选择手术治疗的阈值。“临床指南”中指出，严重肋骨骨折是指肋骨骨折导致的胸壁畸形、呼吸或循环功能障碍需手术处理的骨折，如连枷胸等。移位明显或合并断端插入肺内或合并活动性出血的单根肋骨骨折也属于严重肋骨骨折，对严重肋骨骨折致连枷胸进行早期手术治疗，可有效稳定胸壁，恢复胸腔容积，减轻疼痛，并最终改善伤者的通气功能及循环功能[21]。

5 结语

胸部爆炸伤伤情必将随着合成爆炸物成份多样化而变得更加复杂，救治难度不断增大、并发症多且病死率高。如何提高救治率、降低病死率，需要政府、公众、医院和医师共同推动。希望本临床指南的发布能为各级医院开展紧急救治提供一些参考，促进各项救治措施的规范、普及，进一步提高临床救治水平。随着技术的不断发展，“临床指南”中未能涉及或解决的问题，也将在今后发展过程中不断更新斧正。