彩色超声对重型颅脑损伤术中急性脑膨出的诊断及治疗价值

孙永锋, 仙登沁，李煜环，刘会昭， 石 磊

重型颅脑损伤是神经外科常见危急重症之一，具有较高的致残率和病死率，给家庭和社会带来沉重负担。如果手术指征充分，应尽快采取清除颅内血肿或挫裂伤的脑组织等手术方法，再视情况决定是否切除额极、颞极等进一步内减压。术中常会出现急性脑膨出，既往一旦发生即采取紧急关颅或凭经验钻孔探查，或CT复查后再行二次手术，都会不同程度影响手术效果。虽然术中超声在国内外神经外科的应用早有报道，但用于颅脑损伤的报道较少。本研究回顾性分析2013-12至2018-12采用术中超声进行诊断及指导处理32例重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的患者，体会到术中超声既能发现脑膨出的病因是迟发性颅内血肿或者受伤的脑组织急性肿胀，又能指导血肿完全清除及确定受伤脑组织的切除范围，从而达到充分内减压又最大程度保护脑功能的目的，临床效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中，男25例，女7例，年龄16～69岁，平均35.6岁。受伤机制：加速性损伤9例，减速性损伤18例，挥鞭性损伤3例，其他2例。入院时患者格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale，GCS)均≤8分，GCS 6～8分者18例，GCS 3～5分者14例。其中额颞叶脑挫裂伤及硬膜外血肿13例；额颞顶叶脑挫裂伤及硬膜下血肿11例；广泛性脑挫裂伤、脑组织肿胀及硬膜下血肿8例。32例有中线移位，侧脑室、三脑室受压变形，脑池变形或消失，其中出现直接损伤部位的血肿12例，对冲部位的血肿11例，双侧均有血肿9例；合并颅骨骨折14例。

1.2 术前准备 入院后均行颅脑CT检查，术前保持呼吸道通畅，脱水降颅压，稳定循环，同时完善血常规、凝血检查、心电图等术前检查项目，所有患者由急诊医学科直接送至麻醉手术室进行手术，术前准备时间不超过45 min。

1.3 手术方法及术中超声所见 32例均急诊手术治疗，开颅过程中进行阶梯减压，释放部分血肿先行减轻一部分颅内压力，出现脑膨出时，快速静滴20%甘露醇250 ml控制脑膨出速度及程度，同时扩大骨窗，严密观察切口四周，尽快清除肉眼所见的颅内血肿，快速止血，硬脑膜临时减张缝合；而后立即在手术台床边超声检查，应用国产迈瑞M5型彩色超声诊断仪，随机配备3C5s型凸振探头和7L4s型探头，频率分别为2.5～5 MHz和5～10 MHz，探头涂抹耦合剂后用无菌薄膜包裹超声探头，探头置于脑组织或硬脑膜表面，在骨窗范围内行水平扫描，必要时行矢状、冠状扫描，以明确脑室形态、脑中线有无偏移、及颅内病灶等。如发现同侧脑内血肿，在超声引导下避开主要血管，用脑穿刺针穿刺血肿做部分血肿引流，减压后沿穿刺针方向皮层造瘘，清除血肿及受伤脑组织；超声发现手术对侧颅内血肿时，立即在对侧开颅清除血肿、去除骨瓣外减压，再次用超声检查核实颅内血肿情况并指导血肿清除；超声检查发现同侧无颅内血肿而有广泛性脑挫裂伤、脑肿胀，继续将挫伤的脑组织及功能哑区的脑组织切除充分减压。对于颅脑损伤的术中超声探查，因脑组织有损伤，手法要轻柔以免加重损伤；检查速度要快以及时发现颅内血肿或脑挫裂伤、脑肿胀的位置，避免因长时间探查而贻误手术；探查过程中要仔细，尤其要关注远隔部位，避免远隔部位血肿的遗漏等。

1.4 观察指标 观察术中超声诊断脑膨出的病因类别、部位特点(包括例数)及指导手术后6个月时的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score，GOS)，根据GOS将患者生存状态分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。

2 结 果

本组32例中，8例根据受伤情况及术前CT所示的颅骨骨折特点，推测术中脑膨出的病因可能为对侧出现迟发性颅内血肿，术中超声检查证实对侧颅骨骨折部位为迟发硬膜外血肿及硬膜下血肿；24例难以判断脑膨出的病因及部位，经超声检查发现，手术对侧出现迟发性颅内血肿9例，手术同侧出现脑内血肿7例，手术区域临近及远隔部位硬膜外血肿2例、硬膜下血肿2例，同侧挫裂伤情况加重、广泛性脑肿胀(中线移位明显，三脑室、环池、同侧侧脑室受压明显)4例，4例可疑未完全清除血肿，复查超声证实后在超声引导下完全清除。术中超声对颅内血肿检出的特异性及敏感性均达100%，且可实时观测其发生部位，测量血肿大小，监测血肿清除程度等。

术后6个月随访及复查，按GOS分级：恢复良好8例(25.00%)，中度残疾9例(28.12%)，重度残疾7例(21.88%)，植物生存状态4例(12.50%)，死亡4例(12.50%)。

3 讨 论

3.1 术中急性脑膨出发生的病因 有学者报道，标准大骨瓣减压术中、术后会出现急性脑膨出等，其原因有缺氧、脑挫裂伤出血增加、迟发性血肿、静脉回流障碍等，且术前损伤病灶以颞顶叶为主。本组脑膨出的主要病因：(1)术中邻近或远隔部位出现迟发性血肿。多系减速性对冲伤引起。该受伤机制极易引起颅内出血和脑组织广泛性损伤，导致颅内压增高，压迫出血部位，暂时不能形成或仅形成少量血肿，手术减压后颅内压力压迫效应减轻甚至消失，原破损的血管或骨折颅骨板障即会出血形成迟发性血肿，压力再次升高出现急性脑膨出。(2)脑血管自身调节功能丧失。颅内压急剧增高会使脑血管床扩张淤血，手术减压后，功能调节失代偿的脑血管因内外压力差较大导致破裂出血而形成脑内血肿，特别是减压速度快时更易发生，其原因主要是开颅过程中出现迟发性颅内血肿，从而出现急性脑膨出。(3)急性弥漫性脑肿胀。其发生机制是旋转性外力所产生的剪应力使丘脑、下丘脑、中脑网状结构以及脑桥蓝斑等脑血管调节运动中枢受损，导致血管自身调节功能丧失从而血管床扩张、血流量增大、脑组织肿胀、颅内压升高、回流静脉以及静脉窦受压，从而加重脑水肿和脑功能的损害，术中容易发生脑膨出。

3.2 术中脑膨出者术前头颅CT特点 笔者结合术中超声检查证实，脑膨出患者头颅CT的特点有:(1)着力点对侧已经出现硬膜外或硬膜下小血肿；(2) 着力点同侧脑挫裂伤严重或脑内血肿；(3)对侧骨折线宽度>2 mm或与脑膜中动脉或者静脉窦走行交叉；(4)血肿产生的占位效应很小，但有程度不等的中线移位(一般>10 mm)，脑池、三脑室程度不等的变窄或消失，侧脑室受压成缝隙状或消失。具备以上CT特点者，应做好术中使用超声的准备。

3.4 超声诊断及指导处理脑膨出的价值 重型颅脑损伤术中一旦出现急性脑膨出能否迅速准确判断其病因、能否采取正确的处理措施是抢救成功的关键所在。超声在诊断脑膨出的病因及指导手术处理方面具有很高的价值，主要优势体现：(1)术中超声可以直接在手术床旁实时操作。重型颅脑损伤术中实时超声探查具有重要的临床意义。(2)术中超声能够显示各类型脑损伤特点。术中超声能够显示各型脑损伤病灶的大小、形态及回声特点。(3)术中超声能辅助诊断、指导治疗脑膨出。超声能够扫描出颅内血肿的位置大小边界、挫裂伤的脑组织范围、颅内血肿及挫裂伤脑组织相关的重要血管、中线结构、脑室系统形态等。超声既可以避免或减少脑组织额外损伤又能判定血肿清除完全与否，还能判定破碎的脑组织切除合适与否，省时省力。(4)术中超声能够反复扫描。杨帆等认为，术中可反复进行超声扫描，以检查血肿是否残留。本组4例超声发现未完全清除后再次在超声引导下完全清除。(5)术中超声与CT相比优势明显。虽然术中CT具有分辨率高、图像清晰等优点，对有无迟发性颅内血肿或广泛性脑肿胀更清晰可见，但多数医院手术室均无CT设备。术中如果去CT室检查时，需要紧急关颅、需要带氧气袋和呼吸囊转运、需要医务人员在CT检查时陪护等；CT检查后有手术指征时，再次进入手术室时需要重新消毒铺巾等，消耗医务人员体力精力，延误第二次手术的时间，影响预后。术中超声无需缝合切口而直接利用手术切口迅速完成多切面、多角度扫描，一旦诊断脑膨出的病因需要继续手术处理时不需要关颅，即使对侧开颅手术时也不用关颅，双侧大骨瓣开颅减压后再双侧关颅，既有利于双侧颅压趋于平衡又有效降低颅内压，更利于缓解脑膨出。

综上所述，术中超声既能准确诊断重型颅脑损伤术中急性脑膨出病因，又能有效指导手术路径，还能指导血肿完全清除和(或)受伤脑组织的切除范围等，进一步提高手术效果。