耐多药肺结核患者服药依从性及其影响因素研究

韦燕芳 廖雅怡 谭肖燕 岑瑞贤 李昕洁 邝浩斌

广州市胸科医院 广东广州 510095

《2020年全球结核病报告》：2019年全球估算新发耐多药结核病/利福平耐药结核病(multi-drug resistant tuberculosis/rifampicin resistant tuberculosis,,MDR-TB/RR-TB)患者约46.5万例,其中MDR-TB患者约36.3万例，占78%。中国患者数位列第二[1]。MDR-TB治疗效果差，费用高，MDR-TB的治疗费用是敏感结核病的10～100倍[2-3]，有心理困扰问题的肺结核患者占62.8%[4]，42.06%患者服药依从性差[5]。良好心理健康管理策略可以提高结核患者的用药依从性，从而更有效的控制结核病[6]。本研究旨在探讨MDR-TB患者的服药依从性及影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2017年1月—2019年10月在广州市胸科医院四内科住院治疗的123例MDR-TB患者作为研究对象。诊断标准是符合肺结核诊断和治疗指南[7]。MDR-TB患者纳入标准：①自愿参加本次研究，精神正常的住院MDR-TB患者，并签署“知情同意书”。②患者同意纳入。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 自行设计内容包括性别、居住地、年龄、民族、文化程度、婚姻、职业、主要医疗形式、家庭月收入情况的调查问卷。

1.2.2 服药依从性调查 通过Morisky服药依从性量表[5]对患者服药依从性的情况进行调查，该量表共有8个条目，其中1～7题为二分类，除第5题为反向计分外，其余6题均为“是”计0分,“否”计1分；第8题为 Likert5 等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”,“从来不”计0分，“偶尔”计0.25分，“有时”计0.5分，“经常”计0.75分， “所有时间”计1分。总分为0～8分，得分越高，说明依从性越好。

1.2.3 心理困扰调查 通过凯斯勒心理困扰量表(The Kessler Psychological Disstress Scale,K10)评价患者心理困扰程度，包括10个条目，主要评价过去1个月内个体受到压力、悲伤等刺激后出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪的发生频率。采用5级评分，5=“所有时间”，4=“大部分时间”，3=“有些时候”，2=“偶尔”，1=“几乎没有”。得分范围10～50分，得分越高，提示心理困扰越高。根据K10总分，可以将心理困扰划分为4个等级：30分～50分表示重度心理困扰，22分～29分表示中度心理困扰，22分～29分表示中度心理困扰，10分～15分表示几乎没有心理困扰[8]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 MDR-TB患者的服药依从性一般情况

将调查的123例MDR-TB患者情况进行调查，研究结果发现依从性低组为43例，占34.96%，依从性正常组为80例，占65.04%。

2.2 影响服药依从性的单因素分析

2.2.1 不同人口学特征的服药依从性：不同性别的MDR-TB患者服药依从性差异无统计学意义(2=0.493，P=0.483)。将年龄分两组为<35岁、≥35岁，发现不同年龄组的服药依从性差异无统计学意义(2=1.150，P=0.284)。将居住地分为农村和城市两组，发现不同居住地的服药依从性差异无统计学意义(2=0.740，P=0.390)。将文化程度分两组为中学及以下和中学以上，发现不同教育程度的MDR-TB患者服药依从性差异有统计学意义(2=7.194，P=0.007)。将婚姻状况分两组为未婚、已婚，发现不同婚姻状况的MDR-TB患者服药依从性无统计学意义(2=0.86，P=0.770)。将医疗方式分为医保或公医和自费两组，发现不同医疗方式患者服药依从性差异无统计学意(2=0.126，P=0.772)。将家庭月收入分为三组，家庭月收入<2 000元、2 000～5 000元、≥5001元；发现家庭月收入的耐多药结核患者服药依从性差异有统计学意义(2=19.250，P<0.001)。将心理困扰程度分为四组，无心理困扰、轻度心理困扰、中度心理困扰、重度心理困扰，发现有心理困扰的MDR-TB患者服药依从性差异有统计学意义(2=18.332，P<0.001)。

2.3 服药依从性调查情况

123名MDR-TB患者的Morisky服药依从性量表得分情况：其中第3条(治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药服药)的依从性最高为0.84±0.364；其次为第2条信息在过去的两周内，您是否有一天或几天忘记服药为0.83±0.378；最低的是第7条您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难是0.59±0.493，见表1。

表1 MDR-TB患者(123名)依从性各项平均得分

2.4 凯斯勒心理困扰量表调查情况

123名MDR-TB患者的凯斯勒心理困扰量量表得分情况：其中第1条过去30天内，你有多久无缘无故得觉得疲倦的心理困扰最高为2.72±1.163；其次为第8条信息在过去30天内，你有多久觉得做什么事很费劲为2.38±1.238；最低的是第4条过去30天内，你有多久觉得绝望是 1.82±1.025；见表2。

表2 MDR-TB患者(123名)凯斯勒心理困扰量表各项平均得分

2.5 影响服药依从性的多因素logistic 回归分析

以性别、居住地、年龄、民族、文化程度、婚姻、职业、主要医疗形式、家庭月收入情况等作为自变量进行多因素logistic回归分析,发现心理困扰和家庭月收入是影响患者服药依从性的的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 影响服药依从性的多因素logistic 回归分析

3 讨论

提高MDR-TB患者完成全程治疗的关键是增强MDR-TB患者抗结核治疗的依从性。林定文[9]对611例肺结核患者研究发现，509例依从性好，占83．31%。本研究对123例MDR-TB患者调查发现，80例依从性好，占65.04%。MDR-TB患者的治疗依从性较普通结核病患者治疗依从性低。肺结核病治疗疗程长，MDR-TB患者的治疗时间更长，长时间的化疗会导致各种药物不良反应，如胃肠道反应、药物性肝损等。而MDR-TB患者采用多种二线抗结核药物化疗，药物不良反应更多更重[10]。有文献[11]报道MDR-TB患者药物不良反应为62.6%，护士需要积极患者交流，了解患者在治疗过程中的出现不适及需求，给予及时帮助，同时通过多种途径使其了解和掌握对耐多药肺结核疾病的治疗知识，提高依从性[12]。本研究的Morisky服药依从性量表得分最低的是第7条(您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难)是0.59±0.493,由于耐多药肺结核病患者治疗疗程长达2年之久，大部分时间(22个月)是在家庭和社会中继续完成强化或巩固期治疗，住院治疗只是一个短暂阶段，所以，我们通过连续护理模式了解患者的的生理、心理、经济、社会支持等需求，制定包括住院、社区、居家在内不同生活过程的疾病护理措施并适宜落实，帮助患者改善MDR-TB患者心理状况及提高其服药依从性。

本研究的凯斯勒心理困扰量量表得分显示，在第1条(过去30天内，你有多久无缘无故得觉得疲倦)的心理困扰最高为2.72±1.163，为了效缓解患者心理困问题，我们应用聚焦解决模式进行健康教育，同时提高MDR-TB患者在服药依从性。本研究还发现多因素logistic回归分析显示, 心理困扰和家庭月收入是影响患者服药依从性的独立危险因素。62.8%的肺结核患者存在心理困扰问题[4]，抑郁与焦虑的结核病患者依从性更差[9]。符婷等[13]研究表明，治疗不良反应可使患者产生负性情绪和恐惧，同时也影响患者完成全程治疗。另一个影响患者服药依从性的因素是家庭月收入,本课题研究得出每例患者抗结核药物的费用均数为52419.61元，95%可信区间5 2219.58～5 2619.65元，费用中位数为56 728.80元。最低费用为为7 243.20元，最高费用为332 798.40元，家庭月收入在5 000元以下与5 000元及以上的患者相比,其服药依从性明显较差，原因是这部分患者既没有住院、门诊治疗费用减免政策，家庭收入不高，而且要全部承担检查及药物的费用,增加了患者家庭经济压力，造成耐多药结核病患者心理困扰更为严重，导致治疗依从性更差。符婷[13]研究显示，经济收入低的患者容易产生严重的负性心理情绪，是由于MDR-PTB治疗全程较长，随着病程迁延，治疗花费较多，经济负担加重。曹金凤[14]研究示，MDR-PTB患者发生负性心理的危险因素是家庭经济收入小于3万元/年。有研究[15]认为，经济收入低是MDR-PTB患者发生不良心理健康状况的主要因素之一。经济收入是影响肺结核患者治疗依从性的重要条件，在结核病的防控工作中,患者家庭的经济情况是重点关注的问题,仍需要更多的优惠政策来减轻其经济压力。健康教育和心理护理相结合可提高耐多药肺结核患者治疗依从性[16]。本研究也发现不同教育程度的MDR-PTB患者服药依从性差异有统计学意(2=7.194,P=0.007)，由于患者自身文化水平低,对疾病严重程度、危险性、治疗原则、服药的重要性掌握不足，我们充分利用微信平台进行健康管理，进行耐多药结核病知识宣教，使患者了解更多有关耐药肺结核的知识，提高患者对疾病认知，并提前告知治疗过程中可能遇到的问题，增强治疗信心与积极性，进一步提高治疗依从性配合治疗。

综上所述, 心理困扰和家庭月收入是耐多药肺结核患者治疗依从性的独立危险因素，且以上因素相互作用和影响,根据危险因素可加强心理疏导及减轻治疗的经济负担等措施，提高MDR-PTB患者治疗依从性和完成全程治疗, 有效地提高耐多药肺结核的治愈率。