病区水龙头相关物表铜绿假单胞菌污染分析

李 亮 章 琳 杨坚娥 刘慧楹 洪慧斯 谢彩凤

中山市中医院 广东中山 528400

水源性感染属于水传播疾病，是所有与水使用相关感染的通称，涉及菌血症、肺炎、气管支气管炎、尿路感染，手术部位感染等[1]。医院水源性感染的途径多种多样，可吸入含病原体的气溶胶、呛入受污染的水、直接或间接接触受污染水而感染[1]。在美国，约有25%的医院相关感染是由水源性致病菌引起[2]。铜绿假单胞菌是一种常见的水源性感染病原菌之一，也是条件致病菌，大多数存在于潮湿环境中。土壤、植物、蔬菜、自来水和台面都是这种微生物的潜在贮存库，因为它对营养需求简单[3]。2018年该菌被WHO列入耐药菌重要的病原体名单中[4]。在医疗机构用水环境包括饮用水、水龙头、水槽表面和废水排水系统(排水管、水槽/淋浴器、厕所、排水管)，这些地方容易成为耐药肠杆菌科、假单胞菌和鲍曼不动杆菌等病原菌的可能储存库[5-7]，有国内学者[8]对现有公共场所的水龙头相关文献进行综述发现医院水龙头污染情况最为严重。廖丹等[9]研究表明水龙头是病区内重要的污染源，应重视水龙头及其周围环境的清洁，1 m范围内，不应放置清洁物品以及与患者相关的物品。有国外学者对文献进行综述，发现其所有文献都有报道在水源相关环境中检出相关的耐碳青霉烯微生物(CRO)，其采样部位包括水龙头、排水系统、水槽表面和水样本等，以排水管/疏水器、水槽表面和水龙头检出CRO的文献篇数最多[10]。

2019年7月我院在医院感染监测过程中发现有2个病区先后出现耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出增多的现象，为了调查原因，我院医院感染管理科先后对两个病区进行流行病学调查。在调查中发现这两个不同楼层、科室类型不同的科室，均从医生办公室采集的水龙头样本中各检出1株铜绿假单胞菌，并且2个病区医生办公室的饮水机物表、水池附近物表等菌落数超标。为进一步了解我院全院病区的医生办公室水源性相关物表的污染现状，特选取我院住院部大楼全部31个病区医生办公室的水龙头、饮水机相关物表进行调查分析，以便制定感染防控措施。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为横断面调查，采用分层随机抽样法。对中山市中医院31个病区所有医生集中办公的办公室内随机抽取1个水龙头、1台饮水机进行采样。共采集水源相关物表样本201份，样本类型包括水龙头相关物表，饮水机相关物表，水样本(含水龙头水、饮水机水)。

1.2 方法

1.2.1 水样本采集方法 开启饮水机、水龙头30 s后，使用一次性灭菌2 ml注射器抽吸流动中的水样本1 ml。

1.2.2 水龙头、饮水机相关物表采集方法 采集的试管装有10 ml生理盐水在121℃压力蒸汽灭菌20 min后备用。采样时用浸有灭菌生理盐水的棉拭子擦拭水龙头、饮水机按钮物表，依据GB19258-2012《医院消毒卫生标准》[11]被采物体表面<100 cm2取全部表面，剪去手接触部分，将棉拭子放入装用10 ml灭菌生理盐水的试管中送检。

1.2.3 质量控制 选取2019年8月27日上午各科室已做完晨间物表清洁后，采样人员采用“飞行检查”方法分两组同时采样。采样前采样人员接受统一培训，包括分发相同的采样器材，每种类型样本物表采集部位、统一采样方法，采样过程严格执行无菌操作原则等。样本采集后2 h内运送至实验室，立即检测。

1.2.4 微生物学检测 微生物培养检测方法依据GB19258-2012《医院消毒卫生标准》[11]附录A，实验室检验步骤，采用琼脂平板倾注法：采样管充分振荡后，取1 ml洗脱液接种平皿，36±1 ℃恒温箱培养48 h，计算菌落数。确定病原学检测目标菌为铜绿假单胞菌，将目标菌纯分后利用全自动细菌鉴定仪鉴定病原菌。

1.2.5 结果判定

1.2.5.1 水样本判定 按照GB5749-2006《生活饮用水卫生标准》[12]，自来水微生物菌落总数≤100 CFU/mL，未检出致病菌判为合格。饮水机水按照CJ94-2005《饮用净水水质标准》[13]中直饮水标准，细菌总数≤50 CFU/mL，未检出致病菌判为合格。

1.2.5.2 物表样本判定 依据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[11]文件，物体表面平均菌落数Ⅱ类环境≤5.0 CFU/cm2、Ⅲ类环境≤10.0 CFU/cm2判为合格。

1.3 统计分析

采用Excel建立数据库，R软件进行统计分析。计数资料以率进行描述，非参数检验、单因素分析采用连续型修正Pearson2独立性检验、Fisher精确独立性检验，对危险因子采用非条件Logistic分析，自变量筛选方式为逐步回归法，模型拟合优度检验采用AIC检验法。以α=0.05(双侧)为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种类型水源相关物表检出结果

31个病区201份样本中，水龙头相关物表、饮水机相关物表、水样本检出铜绿假单胞菌的阳性率有统计学意义(Fisher精确独立性检验P<0.001)，见表1。74份水龙头相关样中菌落数合格的12份，合格率16.216%，67份水样本中菌落数合格的样本59份，合格率为88.060%，60份饮水机相关物表样本中菌落数合格的18份，合格率为30%。

表1 201份医生办公室水源相关样本中铜绿假单胞菌检出情况 (n)

2.2 单因素分析水龙头相关物表

对水龙头相关物表检出铜绿假单胞菌进行单因素分析，显示物表菌落数是否合格、龙头口是否安装起泡器、龙头安装位置，科室环境类型、龙头类型，龙头手柄特征等因素，导致的样本检出铜绿假单胞菌阳性率的差异，均无统计学意义(P>0.05)，水龙头采样部位对检出阳性率有统计学差异(连续型修正Pearson2独立性检验2=4.874，P<0.05)。以水龙头体检出阳性率最高，31个病区所有水龙头体检出铜绿假单胞菌阳性率为27.027%，见表2。

2.3 非条件Logistic回归分析水龙头检出铜绿假单胞菌原因

考虑到表2中影响因素的重要性，将表2中单因素分析的影响因素强制纳入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，采用逐步回归法筛选自变量，自变量水龙头采样部位(P=0.020)纳入模型后，回归系数β在统计意义上有显著差异，见表3。逐步回归分析过程中，自变量龙头口特征(P=0.079)的回归系数在统计意义上有边缘性显著性差异，自变量水龙头采样部位与龙头口特征同时纳入模型后，拟合优度检验AIC值最低61.696。无安装起泡器的水龙头口及其水龙头体采样样本的琼脂平板涂布结果见附页图1。

表2 31个病区水龙头相关物表检出铜绿假单胞菌的单因素分析 (n)

表3 影响物表检出铜绿假单胞菌的独立危险因素非条件Logistic回归分析

图1 无安装起泡器水龙头口(左)及其水龙头体(右)琼脂平板涂布平板生长结果

3 讨论

3.1 重视水龙头外表面污染

本次调查是采用飞行检查方式，采样前未提前告知病区，所有采样时机均选在上午科室已经完成晨间常规保洁后的时间段。从表1可见31个病区三种类型的样本中，水龙头物表检出铜绿假单胞菌阳性率最高(16.216%)，不同类型样本阳性率有统计学意义(P<0.05)，说明病区的医生办公室中水龙头物表污染严重。

74份水龙头相关样本结果判定有62份样本菌落数不合格，其中12份检出铜绿假单胞菌阳性的标本是从菌落数不合格的样本中检出，说明物表菌落数超标容易滋生水源性常见病原菌铜绿假单胞菌。虽然水源性感染的病原菌毒力较低，但对于存在免疫抑制的住院患者还是较易发生感染。水源性病原菌喜水、易在生物膜内定植、耐受消毒剂，有研究强调使用生物膜穿透能力强的二氧化氯对清除水源性病原菌效果好。

表3非条件Logistic回归分析结果显示自变量水龙头体OR值为7.399(95%CI1.654～57.198)，表明消去其他因素的影响后，水龙头体检出铜绿假单胞菌是水龙头口的7.399倍。通过模型拟合优度检验发现，龙头口没有安装起泡器的水龙头体，检出铜绿假单胞菌的风险更高。

周昭彦等[1]指出医院水源性感染研究中存在的问题为关注多药耐药革兰阴性杆菌，却忽视这些病原体的水传播途径。按分区管理，病区物表清洁的重点多为污染区，对于潜在污染区尤其是病区医生办公室的水龙头外部表面的清洁容易忽视，我院需要将水龙头清洁引入日常项目中执行落实。

3.2 重视水龙头周边物表污染

周昭彦[1]总结医院供水系统是真正的感染来源，需干预和控制。周昭彦[14]等从上海14所医院的ICU、普通病房、护士站以及门诊治疗室采集的第1份自来水样中检出铜绿假单胞菌阳性率为3.6%。但本次研究采集的67份水样本中铜绿假单胞菌检出阳性率仅为1.493%，见表1，我院的阳性率较其结果更低，并且所有水龙头水中均未检出铜绿假单胞菌，证明我院住院病区的供水系统水质维护得好。

另外，本次研究唯一水样本中检出的铜绿假单胞菌，出现在菌落计数合格的饮水机水样本中。由于我院病区医生办公室饮水机多放置在水池旁，不排除1例阳性样本是由于医务人员洗手水滴飞溅导致的污染，这可能与水龙头内部形成生物膜，水槽定植菌通过洗手伴随水滴飞溅，导致的水龙头及周边污染有关。今后培训要强调洗手应避免过多的水滴飞溅，因为手卫生的保护作用是双向的[15]，医务人员既要避免被患者污染，也要保护患者免受污染器具感染。有学者[10]调查下水道、水槽与水龙头为病原微生物最常见的定植区域。梁艳芳[16]调查发现医疗区水龙头生物膜中多重耐药鲍曼不动杆菌检出率较高，医护用水龙头多重耐药检出率为72.70%，水龙头内壁中多重耐药菌的存在对医护人员洗手是否能够达标影响极大，对无菌操作存在潜在的威胁。廖丹[6]等研究强调医务人员在使用水龙头时，应采取措施尽量避免水滴的飞溅，必要时与周围物品加物理隔断。

本次研究抽样采集的67份水样本包括饮水机水30份，水龙头水37份，其中仅7份样本菌落数不合格(菌落数>100 CFU/ml)，6份菌落数不合格水样本来源于饮水机水，1份菌落数不合格水样本来源于水龙头水。定期、及时更换饮水机滤芯，避免菌落数超标，保证医务人员饮用水安全需要引起重视。

3.3 研究局限性

近年来，有不少学者有针对水龙头内壁生物膜[16],ICU水龙头周边区域污染[9]的情况等调查研究，也有不少学者对口腔用水、软式内镜终末漂洗水[17-19]等易检出医院水源性感染相关病原菌的专科进行研究。虽然大家的认识在不断提高，但医院水源性感染均未引起大规模重视，同国外管理要求也存在较大差距[20]。

本次研究采用微生物培养的方法检测结果，培养时间比较耗时需要48小时。环境微生物种类多样、复杂，99%的细菌无法用实验室培养方法检测出来[21]。国际上广泛使用三磷酸腺苷(ATP)生物荧光法检测采样物表，便于“飞行检查”现场直接反馈结果或不定期抽查清洁工作质量。本次调查采样部位只局限水龙头外表，采集部位水龙头体没有再细分。以上局限在后续的研究中将进一步改进。