基于速度特征的动态评价方法对我国基层医疗卫生服务能力综合评价研究

常 笑 张海锋 王 丽

1 安徽医科大学第一附属医院 230032; 2 安徽医科大学卫生管理学院 230032; 3 安徽医科大学医院管理研究所 230032

1 引言

新医改强调‘引导一般诊疗下沉到基层’，充分发挥基层医疗卫生机构的网底作用[1-2]。为实现这一目标，国家采取了一系列措施，如：医共体建设[3-4]、基层医生订单式培养[5]、分级诊疗体系建设等[6-7]，提高基层医疗机构的服务能力。经过近十年的发展，我国基层医疗服务能力发展水平如何？综合评价我国基层医疗服务能力建设，对于分类指导，缩小医疗服务能力的区域性差异，实现均衡发展，具有重要的指导意义。

现有关于医疗服务能力评价研究多以静态评价为主[8-9]，无法客观有效的度量我国基层医疗服务能力的演化趋势。动态评价也只是在静态评价结果上进行趋势分析[10]，缺少综合评价方法的研究。基层医疗机构在不断发展中，服务能力也在不断变化[11]。对基层医疗机构服务能力进行静态评价，反映的是某一时间截面下的评价值，是其静态过程的体现。连续时间的静态评价在本质上是有关联性的，即上一年的静态评价可能会影响下一年的评价结果，评价值会随着时间的变化而发生变化。因此本文从速度变化的视角，运用模糊的数学思想，采用动态评价方法，研究不同层级指标的动态变化对基层医疗机构服务能力的影响，并且基于区域发展速度的快慢，对其进行相应的激励与惩罚，进而实现对我国各省的基层医疗机构服务能力动态综合评价的目的，从而更深入和全面地评价我国基层医疗机构服务能力整体发展状况。

2 数据来源

资料来源：2010—2013年的数据来源于《中国卫生统计年鉴》、2014—2016年的数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2017—2018年的数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》。

3 研究方法

3.1 指标构建

本文从高质量服务角度构建基层医疗机构服务能力评价指标体系。只有高质量的服务，才能留得住病人，病源不流失，才是基层医疗发展的根本。基层医疗机构要实现有质量的服务，首先要有条件(基础设施)，其次要有能力(医生具备较好的专业技能)，最后要有效果(病人能够得到较好的服务)。为此，本文从‘基础设施-医生能力-服务效果’三个维度遴选基层医疗服务能力评价指标[12-15]。考虑到我国各省之间地理面积和人口密度存在差距，基础设施指标、家庭卫生服务人次等评价指标都除以该省乡镇人口总数，降低内生性因素对评价结果的影响。具体指标及含义见表1。

表1 我国基层医疗机构服务能力评价指标体系

3.2 具有速度特征的动态评价方法

随着医改的逐步推进，基层医疗服务能力处于不断的发展变化中，即有的地区发展缓慢，有的地区进步快速，其变化速度可以通过相应的速度和加速度进行反映，用速度描述基层医疗服务能力的发展变化趋势，加速度反映基层医疗服务能力的速度的变化情况。利用截面数据对基层医疗服务能力指标进行计算，得出一定时间内基层医疗服务能力的静态评价值；依照信息集结特点，通过比较不同时间段内的静态评价值，得出基层医疗服务能力变化速度状态值；同时，计算出基层医疗服务能力变化速度趋势值。借鉴牛顿力学定律，构建具有加速度特征的动态综合评价函数，得到基层医疗服务能力动态综合评价值。

3.2.1 基层医疗服务能力的静态评价方法 首先，由于评价体系中各指标在内容、量纲单位方面多有不同，本文采用极值法对原始数据进行标准化处理(逆指标取倒数后计算)，

(1)

其次，利用熵值法，确定基层医疗服务能力中各指标的权重。最后，利用Topsis综合评价法得到基层医疗服务能力的静态评价值。

3.2.2 基层医疗服务能力动态综合评价模型 通过熵值法可以得到不同区域内每年度基层医疗服务能力静态综合评价值，形成静态评价结果集，

(2)

假设各省域的基层医疗服务能力的变化速度值为vij，(i=1,2…p；j=i=1,2…q)，可得到基层医疗服务能力变化速度时序信息矩阵：

(3)

当基层医疗服务能力整体处于优化趋势时，其变化速度vij为正值；当基层医疗服务能力整体处于衰退趋势时，其变化速度vij为负值；当基层医疗服务能力处于稳定阶段时，其变化速度为0。假定基层医疗服务能力在在[tj,tj+1]，(j=1,2,…,q-1)时间段内的变化速度是均匀的，则可将两个时间段内的静态评价值直线连接起来，如图1所示，两点之间的连线代表被评价对象变化速度的运动轨迹。

图1 不同速度状态下，多时段信息集结模型

(4)

借鉴物理学上关于速度的描述，将基层医疗服务能力静态评价值的变化速度值描述为矢量，由公式5可得到基层医疗服务能力变化速度的变化值：

(5)

公式5可描述为第i个被评价对象变化速度在[tj,tj+1]内的线性增长率，为了使得基层医疗服务能力变化速度趋势更接近现实，构建变化速度趋势测度函数[16]：

(6)

由式6知，令aij=0时，λ(aij)=1，基层医疗服务能力处于稳定状态，即对被评价对象变化速度没有变化的阶段不进行奖惩，可求得μ=2；当aij>0时，则λ(aij)>1，变化的趋势趋于上升的状态，则这种趋势需要得到奖励，即图1中奖励线以上的部分乘以大于1的λ(aij)；当aij<0时，则λ(aij)<1，变化的趋势趋于下降的状态，则这种趋势需要给予惩罚，即图1中惩罚线以下的部分乘以小于1的λ(aij)。

(7)

将式6代人上式得：

(8)

4 研究结果

4.1 静态评价结果

基于熵值法-Topsis综合评价法，计算出我国基层医疗服务能力的静态评价值，结果见表2。从基层医疗服务能力静态评价值均值可看出，青海、四川、北京等10个地区的静态评价值在0.4分以上；海南、吉林、陕西等地区的静态评价值均值在0.3以下。熵值法-Topsis综合评价法得到的我国基层医疗服务能力评价结果较理想，各年度之间的综合评价值不一，具有起伏性，为后续的动态评价奠定基础。

表2 我国基层医疗服务能力静态评价

4.2 动态评价结果

根据公式2-5可得我国基层医疗服务能力综合评价值的变化速度值，如表3所示。基层医疗服务能力的变化速度值有正值、也有负值。当为正值时，表明地区基层医疗服务能力在不断发展；为负值时，表明地区基层医疗服务能力在退化。

表3 我国基层医疗服务能力变化速度状态

根据公式6，可得我国基层医疗服务能力的变化速度趋势，如表4所示。变化速度趋势大于1，表明基层医疗服务能力变化速度处于加速上升趋势；变化速度趋势小于1，表明基层医疗服务能力变化速度处于下降趋势。该值更深刻的反应基层医疗服务能力的动态变化。

表4 中国各省市区，基层医疗服务能力变化速度趋势

由式8，可得到融合基层医疗机服务能力变化速度状态和速度趋势的基层医疗服务能力动态综合评价值，结果如表5所示。从基层医疗服务能力动态评价值可发现，我国各省的基层医疗服务能力都处于动态变化中。安徽、湖北、广东等地区的动态评价值为正，位列前三，动态评价值为正的地区基层医疗服务能力呈现优化趋势；仅有北京、浙江、青海、河南、天津和上海地区的动态评价值为负，位列后6位。说明这些区域的基层医疗服务能力呈现下行趋势。从动态评价值的排序看，我国基层医疗卫生机构的服务能力与经济发展水平是存在非一致性的，两大一线城市：北京和上海排在倒数位置，这可能是由于经济发达地区的大型综合医疗机构较多，发展较快，大量医疗人力资源倾向于流向这些机构，导致基层卫生人员的相对短缺，基层医疗人力资源无法满足日益上涨的医疗服务需求，大大降低了基层医疗卫生机构的服务效率和质量。而且交通、通讯条件的改善，居民优质医疗服务可及性提高，加剧恶化了这些区域的基层医疗机构的处境。

表5 2010—2018年我国基层医疗服务能力动态评价综合值

由于每个地区对基层医疗机构的投入不同，而且受到本省经济、人口密度等因素影响，导致每个地区的基层医疗服务能力变化幅度不同。基层医疗服务能力静态评价值较高且动态评价值为正的地区有：重庆、湖北等地区，这些地区的基层医疗服务能力较好，且处于不断优化趋势中。基层医疗服务能力静态评价值较高但是动态评价值为负的地区有：北京、天津等地区，说明这些区域的基层医疗服务能力基本达到较好状态，优化空间趋小，有被后发城市追赶的趋势。基层医疗服务能力静态评价值较低但是动态评价值为正的地区有：安徽、河北、山西、云南、黑龙江、辽宁、陕西、吉林、海南等地区，说明政府的投入正在对这些地区的基层医疗服务产生积极的改善。基层医疗服务能力静态评价值较低且动态评价值为负的地区有：河南、浙江等地区，说明这些区域的基层医疗服务能力的优化空间很大，这些区域的大医院也在迅速发展，且发展速度要远大于基层医疗卫生机构，医疗资源在医院的集中态势并没有随着政府对基层医疗机构投入的增加而得到扭转。

5 建议

综合分析表明，我国各省份的基层医疗服务能力由基础条件、医生能力和服务效果等因素共同决定，各方面的动态变化都将引起总体服务能力的变动。尽管我国基层医疗机构无论从国家以及地方政府政策层面获取支持还是自身的发展方面都取得了长足的进步，但是通过动态评价可以发现其尚有不足，有待于进一步提出有针对性的改善对策和建议，为政府政策出台相关政策提供有效的信息支持，从而提升我国基层医疗服务能力。

我国各区域的基层医疗服务能力发展呈现不均衡状态，而且呈现中西部地区处于不断优化中，东部几个发达经济省份地区则呈现退化趋势。由于房价等高生活成本因素，影响到这些地区的基层医疗机构工作队伍发展。首先，这些区域需要加大对基层医疗卫生的投入，特别是人财物方面，优厚的待遇引进人才、完善的晋升体系稳定人才，才能较好的改善基层医疗服务能力。其次，制定相关政策防止分级诊疗体系“失灵”。通过医共体建设等措施，降低大医院发展的虹吸效应，防止大医院发展和基层医疗机构发展的两极分化，将大医院的优质医疗资源下沉到基层，为改善基层医疗卫生服务能力赋能。

6 研究不足

本文的研究结论也存在一定的局限性，基层医疗服务能力指标的选择考虑到数据的可获得和连贯性，对于一些能够较好体现基层医疗服务能力的指标没有列入进去，可能会对最后的评价结果产生一定的影响。不可否认的是，指标的选择仍存在一些个人主观因素影响，需要尽量减少，使其更加真实地反映评价结果。本文后续研究将从基础设施、医生能力、服务效果等角度分开讨论，或许会有更多新的有意义发现。另外，从对比分析的角度，研究城市医疗服务能力和基层医疗服务能力的动态变化，或许能够更加清晰的揭示我国基层医疗服务能力动态变化的内在原因。