4R危机管理理论在新型冠状病毒肺炎发热门诊护理应急管理中的应用

孙四平 陈 虹 王春梅 柏基香 薛超莉

苏北人民医院 江苏扬州 225001

2019年12月我国陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者，由于病毒的传染性强、人群普遍易感，现已被国家纳入乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。德尔塔病毒作为新型冠状病毒的变异毒株，传播速度更快，毒力更强，更易瞄准易感人群[2]。 2021年7月28日—8月27日，扬州市已累计报告本土确诊病例570例，我院按照国家卫生健康委办公厅《关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作》[3]的要求设立发热门诊，承担新型冠状病毒肺炎病例的筛查、诊断、救治，预防院内感染、阻止疫情扩散的任务。

4R危机管理理论是美国罗伯特·西斯(Robrt Heath)在《危机管理》中提出[4]，将系统管理与阶段性操作步骤融合起来，主要工作步骤分为缩减、预备、反应、恢复四个阶段，呈现出一个持续、动态和互动的循环过程，包含着危机事前、事中、事后所有方面的管理[5]。4R危机管理能有效降低风险发生的可能性，进而提高管理质量[6]。我院护理部在面对新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间，运用4R危机管理理论，制定与疫情防控相关的护理应急管理方法，总结本院发热门诊疫情防控中护理应急管理经验与成果。在健全的管理理论指导下，制定了精准的执行细则，结合常态化督查以及循环纠偏等举措，使得发热门诊护理管理工作的正常运转，保障护理人员的生命健康安全，切断医源性传播，确保护理工作的顺利开展。

依据4R危机管理理论四个阶段。第一 “缩减阶段”：启动疫情防控预警，成立应急管理小组；第二“预备阶段”：筹建发热门诊团队，实施危机心理评估；第三“反应阶段”：把控疫情严密布防，准确实施科学举措；第四“恢复阶段”：总结疫情防控经验，完善防控管理体系。以期达到新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间发热门诊护理管理工作有序开展目的。

1 启动疫情防控预警，成立应急管理小组

疫情应急预案的完备程度是决定医院能否针对疫情现状及变化趋势做出积极、合理响应的重要保障[7]。护理部要根据疫情动态，早期做出疫情风险预判，依据临床护理实际资源配置与工作任务，不断完善发热门诊应急管理预案。

在护理部领导下，组建应急管理护理工作组，形成护理部主任—科护士长—病区护士长三级管理工作组，召开护理管理应急会议，制定发热门诊疫情防控的应急预案，明确发热门诊分工与责任，将发热门诊疫情防控应急预案下达至全院所有护理人员，将常态化管理迅速调整至战时状态，统一全员做战备状态接受随时调度的思想准备。疫情期间应急管理体系见图1。

图1 疫情期间应急管理体系

2 筹建发热门诊团队，实施危机心理评估

人力资源的合理配置为发热门诊疫情防控工作夯实基础，为医院各项护理工作可持续开展提供重要保障[8]。应急管理护理工作组紧急抽调三名病区护士长负责发热门诊护理管理工作，分别担任总负责、外围协调和组长职务。总负责者承担发热门诊整体护理管理工作；外围协调者负责各种资料汇总、物资领用、发热门诊工勤人员工作质量督查等；组长负责各班次护理人员协调安排，做到合理调度，确保护理安全质量。从全院各科室抽调出一批自愿参加、身体素质好、工作经验丰富的护理人员分为三个梯队，每个梯队由40名护士组成，每10人一组，每6个小时轮班一次，分别负责流调、引导、采血、核酸检测、消杀、督查、物资入口等工作。每班次设立一名督查班护士，负责监督所有所有人员正确穿脱防护服。应急管理护理工作组根据发热门诊接诊患者量，制定发热门诊护理人员调配、减员、增员的弹性排班方案，合理规划护理人力资源，保证人力资源的有序储备[9]。发热门诊护理人员作为疫情防控的高危人群，排班相对固定，避免过度疲劳。

严峻的疫情形势给抗疫一线护理人员造成巨大的心理压力[10]，护理应急管理工作组召集心理科医生对发热门诊护士实施动态心理评估与疏导，时刻关注其心理状态、情绪波动等，及时识别发热门诊护理人员的心理健康问题；护理部时刻根据疫情动态弹性排班，充分尊重护士特殊时期的个人需求，切实解决员工后顾之忧，开展个性化心理咨询活动与健康教育，给予充足人文关怀。

3 把控疫情严密布防，准确实施科学举措

3.1 完善发热门诊工作制度

根据2021年8月江苏省医院感染管理质量控制中心《新冠肺炎疫情医院感染防控工作方案》，结合我院实际工作情况，迅速完善发热门诊工作制度、发热门诊首诊负责制度、发热门诊会诊制度、发热门诊缓冲间出入管理暂行规范、发热门诊核酸阳性检测结果信息报告流程、发热门诊药物管理暂时规定、发热门诊污染区设备管理制度、发热门诊医疗废物管理制度等。

3.2 制定发热门诊应急预案

为降低护士在工作中发生职业暴露后的风险，能够得到及时有效的处理，保障职业安全，依据《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》、 《血源性病原体职业接触防护导则》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第二版》的要求，结合我院实际情况，制订我院新冠肺炎职业暴露应急处置预案，包括：呼吸道暴露后的处置措施、血源性暴露处置措施及流程等。为发热门诊患者提供完善的医疗和护理服务，保障患者的安全，制定了发热门诊心跳呼吸骤停预案流程、发热门诊患者突发病情变化护理应急预案、发热门诊低血糖抢救预案及流程、发热门诊中暑抢救预案、发热门诊“三无”(无身份证、无手机、无陪护)人员应急预案等。

3.3 优化发热门诊工作流程

预检分诊护士掌握疫情防控标准、准确流调。将有发热或/和呼吸道症状且无法明确排除新冠感染的患者分诊至发热门诊，患者由我院门诊入口专职引导护士带领，沿固定路线引导到发热门诊，与发热门诊护士进行交接。对于自行到发热门诊就诊的患者，设立独立通道。分诊护士根据患者体温、健康码、行程码，流行病学史、职业史，患者主诉、病史、症状和体征等进行流调，对疑似患者由分诊医生进行分诊，将有“十大症状”且无法明确排除新冠感染的患者引导至发热门诊就诊。对就诊于普通门诊、急诊的遗漏或故意隐瞒有关流行病学史的患者，发现后立即采取就地隔离措施，并汇报门诊部、新冠疫情防控指挥小组、医务部、保卫部等。我院将门诊入口预检处、急诊室、发热门诊三大卡口之间形成了很好的联动机制，随时保持信息畅通，确保患者安全就诊。

3.4 做好发热门诊人员防护

确保患者安全救治与护理的同时，增强院感染防控意识，避免护理人员发生职业暴露[11]。所有护理人员进入发热门诊时，严格按照医院《疫情防控战时状态工作人员个人防护指引》要求落实二级防护，个人防护用品包括：手术衣裤、圆帽、 医用防护口罩、防护服(鞋套、靴套)、护目镜/防护面屏、一次性乳胶手套等。所有护理人员的个人防护用品穿脱考核合格后方可进入发热门诊工作。加强个人防护意识：强化穿脱防护服、标准预防、手卫生、科学佩戴口罩、环境物表清洁消毒等防护措施的落实，有效防止院内交叉感染发生[12]。

3.5 落实发热门诊消毒隔离

发热门诊诊室内保持自然通风，每日紫外线照射≥1 h或采用循环风式空气消毒机进行空气消毒[13]。诊室保持整洁，湿式打扫，每日用1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭物体表面(每班一次)。眼罩、冰帽等使用后1 000 mg/L含氯消毒液浸泡后清水冲洗后，双层黄色垃圾袋密闭转运至消毒供应中心终末处置。每次接触患者前后严格执行手卫生规范，必要时戴手套。严格落实三区空气、环境、物表等消毒规范。设置消杀班，进行分区消杀。使用后地巾用含氯制剂1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后再用黄色垃圾袋鹅劲式扎紧，再用消毒液喷洒扎口处及外面，转运时再加套一层黄色垃圾袋，按转运路线出发热门诊至医院消毒供应中心集中处置消毒。对发热门诊就诊患者及时分流、分区管理[14]。 对疑似患者及时进行隔离，给患者及陪护家属佩戴N95口罩和手套，测体温、询问流行学病史、登记。疑似观察病例(高度关注患者)实行单间隔离。患者活动范围限制在隔离观察室内，若确需离开隔离观察室或隔离区域时，采取相应措施防范交叉感染[15]。

3.5 开展发热门诊专项培训

以岗位需求为导向、以能力提升为目标、以实际效果为评定标准，根据战时疫情防控医院管理相关文件要求和我院发热门诊护理管理工作实际，制定护理培训与考核计划，将培训目标、培训内容、考核要求等落实到具体时间节点，形成具有可行性、实用性的护理培训考核方案。通过培训与考核不断提升护理人员新冠肺炎疫情防控知识、技能及处置能力，确保各项防控措施落实到位，杜绝新冠肺炎院内交叉感染。

发热门诊总负责人员对在岗人员每天进行业务学习、培训并考核，根据考核成绩进行集体或个人薄弱项强化培训，针对存在问题完善培训计划。及时培训、考核国家及省市发布的新规范、制度、指南等。护理部定期对发热门诊工作人员培训效果进行督查。发热门诊工作人员考核结果纳入绩效考核。 培训内容包括：《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第二版)》、《新冠冠状肺炎诊疗方案(实行第八版修订版)》、发热门诊各类人员岗位职责、各项管理制度、工作流程、医务人员标准预防、相关应急预案并进行演练、医疗废物分类收集与处置等。

4 总结疫情防控经验，完善防控管理体系

恢复期是在危机事件处理完成后总结本次经验与教训，并有序恢复危机前的组织运行秩序[16]。我院发热门诊平均进出病人数105例/日，陪护人员数100例/日，第一周阳性患者筛查数9名，截止发稿前无医务人员交叉感染、无院内感染发生。总结本次疫情防控中发热门诊护理应急管理过程中的防控措施，进行客观、全面评价，包括护理应急管理响应速度、人力配置合理性、信息反馈及时性、计划调整和落实等方面进行评估总结，详细分析本次应急处理中暴露出的相关问题，针对问题不断完善方案，以便为下次护理应急部署调整提供有益参考。

5 讨论

地级市面对突然爆发的新型冠状病毒肺炎疫情，发热门诊作为预防感染首要关口，面临着巨大的危机应对压力。护理工作以树立护理人员危机意识为出发点，制定危机处理策略，初步构建了危机管理框架，过程中不断修正、总结，取得积极的效果，实现了发热门诊防控零感染的目标，提升护理团队的应对危机能力。将4R危机管理理论应用于新型冠状病毒肺炎发热门诊防控工作中，通过持续优化和临床实践，调整就诊流程和细节，做到发热患者“挂号、检验、检查、取药、治疗、留观”六大关键环节“不出门”，严格落实闭环管理，达到新型冠状病毒肺炎疫情期间发热门诊护理工作有序开展目的。

综上所述，危机管理的意义在于如何应对危机和防止危机的发生[17]。护理管理在医院管理中发挥着举足轻重的作用，在新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间，以现代管理方法为引导，运用危机管理方法，严密防控，精准施策，形成一套完整的疫情防控应急护理管理方案，这对于新型的未知的传染性疾病的预防和控制尤为重要，也为其他地级市面临传染性疾病的科管理提供思路。