集束化干预方案预防谵妄有效性的Meta分析

张 山，崔 薇，吴 瑛

谵妄是一种可预防和逆转的急性认知功能障碍综合征，普通病房住院病人谵妄发病率为5%～23%，重症监护室(ICU)谵妄发病率高达70%～87%[1-2]。病人发生谵妄后会增加院内并发症的发生率，延长住院时间、增加住院费用以及院内死亡率[3-4]。所以，早期预防谵妄的发生或早期干预以缩短谵妄的持续时间，将能够消除或减少谵妄相关的不良临床结局[5-6]。目前，越来越多的学者研究针对谵妄危险因素的集束化干预方案的效果，集束化方案是指根据病人的个体差异和临床特征差异而制定的有针对性的干预措施，然而，结果却存在一定的差异[7-8]。因此，本研究将分析高质量的谵妄干预随机对照试验(RCT)研究，探索针对谵妄危险因素的集束化干预方案的有效性，为临床医护人员实施应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文文献在万方数据库、维普数据库等医学数据库中检索，外文文献在PubMed、Medline、Web of Science等数据库中检索，检索词为(“谵妄”OR“术后谵妄”OR“精神错乱”OR“ICU综合征”OR“ICU谵妄”OR“ICU精神病”)AND(“预防”OR“干预”OR“非药物干预”OR“定向训练”OR“早期活动”OR“营养疗法”OR“改善环境”OR“改善睡眠”OR“听力辅助”OR“视力辅助”)。检索时间为开始收录时间起到2021年3月。

1.2 文献筛选标准 纳入标准：①随机对照试验；②研究对象为住院病人；③使用可靠的谵妄评估工具；④干预措施至少包含以下3种：定向训练、早期活动、听力辅助、视力辅助、营养支持、改善环境、改善睡眠；⑤结局指标包括：谵妄发生率或持续时间、总住院天数、跌倒、住院死亡率。排除标准：①无法获得全文，仅有摘要提供信息；②原始文献试验设计不严谨；③系统评价或动物实验。

1.3 纳入文献质量评价 参考Jadad评分量表对随机对照试验研究进行赋分，2名研究人员对于纳入的每篇文献进行质量评价，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。

1.4 资料提取 由2名研究者独立阅读全文并完成数据的收集，内容包括：研究对象、干预措施、结局指标等。

1.5 资料分析方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。首先对结果进行异质性分析，并根据I2来评价该研究的异质性大小。若结果P>0.10，I2<50%，则认为研究间具有同质性，选择固定效应模型分析，若结果P<0.10，I2>50%，说明研究间存在异质性，选择随机效应模型进行分析。定量资料选用加权均数差及其95%置信区间(confidence interval，CI)表示，定性资料选用比值比(odds ratio，OR)和95%CI表示。使用森林图对假设检验结果进行表示；采用倒漏斗图对是否存在发表偏倚进行表示。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索11 568篇关于谵妄预防或管理的研究，删除重复文献和不符合纳入/排除标准的文献，初步纳入文献有56篇，进一步阅读全文后，排除44篇，最终12篇英文RCT纳入。

2.2 文献基本情况 12篇RCT样本量共3 317例，报告的谵妄发生率为4.9%～53.0%(见表1)。

表1 纳入研究的基本情况

2.3 文献质量 12篇RCT文献最为高质量，得分在3～5分，其中3篇未明确提出产生随机序列的方法[9-10,13]，5篇未提及双盲方法[7,11-12,14,15](见图1)。

图1 纳入研究的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组谵妄发生率比较 12项研究测量了谵妄的发生率(见图2)，试验组病人谵妄发生率比对照组低40%(OR=0.60;95%CI：0.50～0.72)。根据科室分组，有3篇研究在ICU开展(405例病人)，结果显示，集束化方案可以降低53%ICU病人谵妄发生率(OR=0.47;95%CI：0.21～1.05;P=0.06)，但两组差异无统计学意义；有9篇研究在非ICU开展(2 912例病人)，结果显示，集束化措施可降低37%非ICU病人谵妄发生率(OR=0.63;95%CI：0.51～0.76;P<0.01)。

2.4.2 两组谵妄持续时间比较 4项研究报告了谵妄持续时间，试验组病人谵妄持续时间比对照组短0.49 d，但差异无统计学意义(P=0.16，见图3)。

图3 两组病人谵妄持续时间比较的Meta分析

2.4.3 两组总住院天数比较 8项研究报告了总住院天数，试验组病人总住院天数比对照组短0.77 d，但差异无统计学意义(P=0.27，见图4)。

图4 两组病人总住院天数比较的Meta分析

2.4.4 两级跌倒发生率比较 3项研究报告了跌倒，两组病人跌倒发生率比较差异无统计学意义(OR=0.54，P=0.31，见图5)。

图5 两组跌倒发生率比较的Meta分析

2.4.5 两组住院病死率比较 3项研究报告了住院病死率，试验组病人住院病死率比对照组低(OR=0.21，P=0.000 3，见图6)。

图6 两组病人住院病死率比较的Meta分析

2.5 发表偏倚 根据漏斗图结果，集束化干预与谵妄发生率、总住院天数关系的研究发表偏倚不明显。其他结局指标的研究数量少，未作漏斗图分析。

3 讨论

本Meta分析发现针对谵妄危险因素进行干预的措施可以有效降低40%谵妄发生率。虽然谵妄的发病机制尚不完全清楚，但已认可是由于多种危险因素共同导致了谵妄的发生[19-20]。随着谵妄危险因素的增加，谵妄发生的风险也随之增加，因此针对病人存在的多种可改变的危险因素进行干预可能是目前临床最有效的干预方法[21]。本Meta分析中的集束化干预方案主要是针对谵妄的认知功能障碍、活动受限、听力受损、视力受损、营养缺乏、睡眠剥夺等危险因素进行干预。本研究结果支持使用集束化措施来预防谵妄的发生，临床医护人员可有针对性地选择集束化措施来实施。此外，本Meta分析还发现集束化方案可使病人的住院病死率降低79%。由于谵妄是导致住院病人病死率增加的重要原因[22]，降低谵妄发生率可降低住院病死率。

本Meta分析发现集束化干预方案有降低病人跌倒发生率的趋势。此发现与相关研究对谵妄非药物预防措施的Meta分析结果有所差异[5]，其Meta分析中有4项研究(2项RCT，2项非RCT)报告了跌倒情况，经分析发现试验组病人跌倒发生率降低62%。可能是由于Tammy研究的主体为老年病人，为发生跌倒的高危人群；此外，不同的研究类型也可能是导致两项研究结果有差异的原因。

本研究采用了全面的文献检索策略，共纳入12项高质量RCT研究，包含3 317例病人，提高了Meta分析对研究结果的检验效能，使研究结论可信度增加。此外，还限制了研究的异质性以及严格控制了潜在的选择偏倚，如预先确定文献的纳入排除标准，并根据Jadad评分量表评价所有纳入研究的质量。

本研究存在以下局限性。首先，文献中选择性报告的偏倚会导致Meta分析可能高估了集束化措施对结局指标的影响。尽管各研究在研究问题和干预措施方面存在相似之处，但所有研究都存在一定程度的异质性，如研究设计、样本大小和结局指标标准不同，限制了对综合结果的解释。另外，根据预先确定的文献纳入标准，本文排除了一些在谵妄干预领域具有影响力的非RCT研究[23]。尽管存在上述局限性，本Meta分析的结果仍具有临床借鉴意义。

4 小结

本Meta分析表明集束化干预不仅可以有效降低谵妄的发生率，还能降低病人的死亡率，提升临床护理质量。近年来，大量研究对降低谵妄发生率的干预方案进行探索，其中针对谵妄危险因素进行干预的集束化方案在降低ICU谵妄风险方面的研究前景尤为可观。未来我国应开展更多的大样本多中心RCT，以集束化策略为干预手段的高质量临床研究，为探索集束化措施在临床实践应用中的效果提供科学依据。