自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉对高位复杂性肛瘘术患者血流动力学及免疫应激反应的影响*

何开强，朱丽，肖树榜，余壮，文云波，王星，高大勇

[遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院) 肛肠科，贵州 遵义563000]

肛瘘多由直肠或肛管周围脓肿引发，主要症状为肛周自发性流脓、肿痛，且反复发作，治疗周期长，给患者日常生活带来极大困扰[1]。目前临床对于肛瘘多采用手术治疗，其疗效及安全性已得到广泛证实，但由于肛门区域有大量脊神经末梢分布，对牵拉刺激、锐性刺激十分敏感，肛瘘术后患者需承受剧烈疼痛，尤其是对手术难度较高的高位复杂性肛瘘患者，疼痛尤甚[2-3]。而疼痛不仅易引发患者心理负担及负面情绪，还进一步加重机体应激反应，影响伤口愈合，不利于预后[4]。自控镇痛是一种患者自我管理的新型镇痛技术，患者根据疼痛程度控制镇痛药物剂量，目前在分娩镇痛、烧伤性疼痛、创伤性疼痛等领域广泛应用，可有效镇痛，避免过度镇痛的副作用[5]。但目前自控镇痛在高位复杂性肛瘘手术的应用效果尚存在争议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2021年7月于遵义市第一人民医院接受手术治疗的高位复杂性肛瘘患者120 例。按不同麻醉方法将患者分为对照组和研究组，每组60 例。对照组中男性35 例，女性25 例；年龄22～69 岁，平均（38.32±4.71）岁；病程7 个月～5年，平均（2.08±0.73）年；体质量指数（body mass index,BMI）20～23 kg/m2，平均（21.94±0.90）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级28 例，Ⅱ级32 例；合并高血压4 例、糖尿病3 例。研究组中男性33 例，女性27 例；年龄22～70 岁，平均（38.81±4.86）岁；病程8 个月～5年，平均（2.13±0.71）年；BMI 20～23 kg/m2，平均（21.80±0.88）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级27 例，Ⅱ级33例；合并高血压4例、糖尿病2 例。纳入标准：①符合《肛瘘诊治中国专家共识（2020版）》中高位复杂性肛瘘的诊断标准[6]；②ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。③排除标准：①合并呼吸系统、血液系统、循环系统、免疫系统功能严重障碍者；②合并恶性肿瘤者；③合并神经系统或既往有精神病史者；④对麻醉药物过敏者；⑤过度肥胖者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可对比。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

患者均接受手术治疗，对照组实施蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉（简称腰硬联合麻醉），方法：在L3、L4椎间穿刺，将腰麻穿刺针置入，注入0.75%布比卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022107）1.0～1.2 mL，术毕肌内注射盐酸哌替啶（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413），25～100 mg/次，≤4 次/d。研究组采用自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉，术前向患者详细讲解如何使用自控镇痛泵，后常规行硬膜外阻滞麻醉，将麻醉平面控制在T10以下，术后使用自控镇痛泵，镇痛药物选择0.2%盐酸罗哌卡因（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666）10 mL+0.5μg/mL 舒芬太尼（国药集团工业股份有限公司廊坊分公司，国药准字H20203713）的混合液100 mL，自控镇痛泵连接硬膜外导管，患者根据疼痛情况控制药物剂量，维持剂量4 mL/h，自控给药4 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果 观察两组患者麻醉起效时间、镇痛持续时间、留室观察时间。

1.3.2 镇痛效果 评估两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的视觉模拟评分法（VAS）、舒适度评分量表（BCS）镇痛效果，其中VAS 分值0～10 分，分值与疼痛程度呈正相关；BCS 采用0～4 分5 级评分法，分值与舒适度呈正相关。

1.3.3 血流动力学 通过血气分析仪测定患者麻醉诱导前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手术结束时的平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation,SpO2）。

1.3.4 应激反应 采集两组患者诱导麻醉前、麻醉后30 min、术后24 h 外周血3 mL，血清离心待测，血清促生长素（growth hormone,GH）、皮质醇（Corti‐sol,Cor）、血管紧张素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ,AngⅡ）经放射免疫法测定，肾上腺素（Adrenaline, AD）经荧光法测定。

1.3.5 免疫功能 血液采集和血清提取方法同上，T 淋巴细胞亚群水平通过流式细胞分析仪测定。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

两组患者麻醉效果比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组起效时间较对照组长，镇痛持续时间、留室观察时间较对照组短。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较 （n=60，min，±s）

表1 两组患者麻醉效果比较 （n=60，min，±s）

组别对照组研究组t 值P 值起效时间3.08±1.27 7.64±3.04 10.721 0.000镇痛持续时间54.29±8.16 41.08±6.33 9.908 0.000留室观察时间58.14±7.96 37.54±5.44 16.550 0.000

2.2 两组患者镇痛效果比较

两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS、BCS 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS、BCS 评分有差异（F=14.105 和7.148，均P=0.000）；②两组患者VAS 评分、BCS 评分有差异（F=9.485 和8.151，均P=0.000），研究组VAS 评分较对照组低，BCS 评分较对照组高；③两组患者VAS、BCS 评分变化趋势有 差异（F=6.841 和7.246，均P=0.000）。见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较 （n=60，分，±s）

表2 两组患者镇痛效果比较 （n=60，分，±s）

组别对照组VAS术后6 h 4.89±1.02术后12 h 4.39±0.88术后24 h 3.83±0.87术后48 h 3.44±0.80 BCS术后6 h 2.29±0.47术后12 h 2.63±0.51术后24 h 3.01±0.46术后48 h 3.33±0.55研究组4.31±0.93 3.92±0.82 3.29±0.76 2.93±0.69 2.68±0.49 3.11±0.55 3.47±0.53 3.78±0.57

2.3 两组患者血流动力学指标比较

两组患者麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手术结束时MAP、HR、SpO2比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的MAP、HR、SpO2有差异（F=9.662、10.125 和11.346，均P=0.000）；②两组患者MAP、HR、SpO2有差异（F=7.434、7.589 和9.561，均P=0.000），研究组诱导麻醉前较对照组低，其余时间较对照组高；③两组患者MAP、 HR、 SpO2有差异（F=7.581、6.976 和10.678，均P=0.000）。见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较 （n=60，±s）

表3 两组患者血流动力学指标比较 （n=60，±s）

组别对照组MAP/mmHg诱导麻醉前96.78±4.56麻醉后10 min 78.47±3.11麻醉后30 min 80.91±4.22手术结束时83.99±3.61 HR/（次/min）诱导麻醉前79.56±4.69麻醉后10 min 69.67±3.24麻醉后30 min 70.25±3.22手术结束时73.53±4.61研究组96.20±4.47 80.95±3.37 83.88±4.19 87.61±4.80 78.89±4.60 73.55±3.73 75.17±3.89 76.96±4.10组别对照组SpO2/%诱导麻醉前98.83±4.79麻醉后10 min 90.86±4.18麻醉后30 min 92.55±3.19手术结束时94.97±5.16研究组98.62±4.73 92.26±4.47 94.77±4.59 97.60±4.87

2.4 两组患者应激反应指标比较

两组患者诱导麻醉前、麻醉后30 min、术后24 h 的AD、GH、AngⅡ、Cor 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的AD、GH、AngⅡ、Cor 有差异（F=10.718、10.359、12.560、9.923，均P=0.000）；②两组患者AD、GH、AngⅡ、Cor 有差异（F=8.327、10.597、11.676、8.782，均P=0.000）；③两组患者AD、GH、AngⅡ、Cor 变化趋势有差异（F=7.733、8.911、10.824、9.823，均P=0.000）。见表4。

表4 两组患者应激反应指标比较 （n=60，±s）

表4 两组患者应激反应指标比较 （n=60，±s）

组别对照组AD/（μg/L）诱导麻醉前0.07±0.04麻醉后30 min 0.19±0.08术后24 h 0.13±0.07 GH/（ng/mL）诱导麻醉前1.88±0.61麻醉后30 min 10.36±3.08术后24 h 6.16±2.01研究组0.07±0.05 0.15±0.07 0.09±0.06 1.93±0.58 8.37±2.89 4.16±1.57组别对照组AngⅡ/（ng/L）诱导麻醉前24.56±3.16麻醉后30 min 86.12±12.91术后24 h 61.14±10.24 Cor/（μg/L）诱导麻醉前209.27±20.65麻醉后30 min 399.52±46.09术后24 h 350.34±40.36研究组25.09±3.10 78.45±11.80 53.18±9.67 210.37±21.34 364.22±45.28 318.28±33.37

2.5 两组免疫功能比较

两组患者诱导麻醉前、麻醉后30 min、术后24 h 的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差异（F=8.852、9.562、11.980，均P=0.000）；②两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差异（F=7.473、8779、10.534，均P=0.000）；③两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化趋势有差异（F=7.470、8.541、10.178，均P=0.000）。见表5。

表5 两组免疫功能比较 （n=60，±s）

表5 两组免疫功能比较 （n=60，±s）

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3 讨论

高位复杂性肛瘘手术由于瘘管位置靠近肛管直肠环，手术难度较大，极易损伤肛门，且肛周区域神经敏感，术后疼痛感剧烈可对预后造成严重不良影响[7]。因此，如何减少高位复杂性肛瘘手术后疼痛是目前的研究热点，麻醉方式的选择对此类患者尤为重要。常见的麻醉方式的选择较多，椎管内麻醉虽镇痛效果较佳，但实际操作难度大，且并发症风险高；局部麻醉虽安全性较高，但麻醉阻滞效果欠佳，对手术区域神经末梢难以完全阻滞，且维持时间较短，无法满足术后镇痛需求[8-9]。自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉是近年来产科常用的新型镇痛方式，术后镇痛效果在分娩镇痛、烧伤性疼痛等领域得到证实。

疼痛是应激反应的主要应激源，可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴及交感神经分泌诸多去甲肾上腺素、Cor 等应激激素，加重应激反应，影响机体正常功能代谢，延长术后康复时间[10-11]。疼痛主要经胶质细胞激活而参与突触前后神经元细胞间信号的调节及传导，故如何增强机体对疼痛的调控能力、阻断疼痛信号传递及传导过程是良好镇痛、降低应激反应的关键。本研究结果发现，自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉用于高位复杂性肛瘘手术可降低疼痛程度，提高舒适感，减轻应激反应。分析原因可能与以下几点作用机制相关：①自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉将给药剂量的控制权交给患者，可提高药物剂量的精准度，控制麻醉平面，不仅有效提高镇痛效果，还可在保证镇痛的前提下减少麻醉镇痛药物的使用剂量，减少过量麻醉引发的不良反应[12]；②舒芬太尼可作用于应激激素前受体，扩张外周血管，改善组织器官的灌注情况；③舒芬太尼可抑制垂体分泌β-内啡肽及促肾上腺皮质激素，调节机体应激反应[13]；④舒芬太尼可抑制传入神经传导性，降低下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经-肾上腺髓质轴对刺激源的感受性，抑制兴奋性神经递质的释放、胶质细胞及神经元细胞的活化，增强疼痛下行抑制系统，降低应激反应[14]；⑤舒芬太尼与免疫细胞上的阿片受体相结合，可减少细胞内腺苷环磷酸酯含量，减轻应激反应；⑥罗哌卡因可清除体内代谢产物及乳酸，纠正酸碱平衡及内循环代谢功能紊乱，抑制儿茶酚、Cor 等应激激素产生；⑦舒芬太尼复合罗哌卡因通过强镇痛作用，可降低交感神经系统兴奋性，提高患者对疼痛的耐受性，减轻因疼痛而产生的应激反应[15]。另外本研究结果提示，自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉用于高位复杂性肛瘘手术可促使血流动力学稳定。究其原因可能与疼痛和应激反应的减轻有关，也可能与硬膜外阻滞可对阻断平面下血管起到一定的舒张作用有关[16]。

多项研究指出，麻醉阻滞对于细胞免疫功能具有一定程度的抑制。手术应激反应促使机体内应激激素水平大幅升高，应激激素刺激Th1 细胞释放白细胞介素2、γ 干扰素，增强细胞免疫，但同时激活Th2 细胞，释放白细胞介素4、白细胞介素10等抗炎介质，通过抑制T 淋巴细胞增殖、巨噬细胞活性、促炎介质释放，增强体液免疫和抑制细胞免疫[17-18]。本研究结果提示，自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉可有效减少术后免疫抑制。其原因可能是自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉可有效阻断伤害性信息向大脑皮层高级中枢传导，减少应激反应，抑制炎症反应，进而起到免疫保护的作用[19-20]。

综上所述，自控镇痛联合硬膜外阻滞麻醉用于高位复杂性肛瘘术的镇痛效果确切，有效减少应激反应，促使血流动力学稳定，同时可在一定程度上减轻麻醉阻滞的免疫抑制作用。