硬膜外分娩镇痛介入时机对高海拔地区初产妇产程曲线的影响*

周巧莲，李琴，杨万福

（1.青海大学附属医院 产科，青海 西宁810001；2.青海省妇幼保健院 麻醉科，青海 西宁810000）

分娩疼痛是大部分女性一生中经历的最剧烈的疼痛，可产生一系列内分泌和神经反应，引起母体和胎儿各种代谢及机能改变，威胁母婴安全，可增加难产率、剖宫产率、产后出血率及新生儿患病率[1]。青海省因经济落后，医疗条件差，地理环境特殊，部分少数民族地区一直得不到好的医疗服务，二胎政策的全面开放，一些经济落后地区的少数民族开始对分娩镇痛有一定需求，且硬膜外镇痛作为一项成熟的分娩镇痛方法已在国内外广泛开展[2-3]。本研究选取青海大学附属医院收治的硬膜外分娩镇痛的初产妇作为研究对象，分析硬膜外分娩镇痛在高海拔地区初产妇应用中的介入时机及对产程曲线的影响，为临床应用提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2021年1月青海大学附属医院收治的120 例行硬膜外分娩镇痛的初产妇作为研究对象。将所有患者依照随机信封法分为A、B、C、D 组。A 组31 例，年龄21～38 岁，平均（25.43±2.38）岁；孕周（39.12±1.08）周。B 组29 例，年龄22～37 岁，平均（25.19±2.41）岁；孕周（39.22±1.14）周。C 组32 例，年龄22～39 岁，平均（25.59±2.42）岁；孕周（39.32±1.10）周。D 组28 例，年龄21～39 岁，平均（25.43±2.64）岁；孕周（39.38±1.08）周。4 组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有孕妇对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①初孕足月临产；②单胎头位；③无其他疾病影响研究；④无妊娠合并症；⑤临产及随访资料完整；⑥临产前体温正常；⑦无硬膜外麻醉禁忌证。

1.2.1 排除标准 ①巨大儿；②产道异常；③胎膜早破> 24 h，可见感染孕征象妇；④胎儿生长受限。

1.3 方法

所有产妇采用硬膜外分娩镇痛麻醉，初产妇行L2～L3间隙硬膜外腔穿刺后注入0.1%利多卡因3～5 mL，5 min 后固定导管，首剂推注1 μg/mL 芬太尼4～6 mL 和0.125%～0.150%罗哌卡因，控制麻醉平面在第10 胸椎以下，使用自控硬膜外镇痛泵持续泵入芬太尼和罗哌卡因。所有初产妇依照分组选择不同的介入时机。A 组：全程镇痛，临产后硬膜外分娩镇痛，宫口开全后继续镇痛；B 组：硬膜外分娩镇痛，宫口开全后停止镇痛；C 组：宫口开至3～5 cm 时行硬膜外分娩镇痛，宫口开全后继续镇痛；D 组：宫口开至3～5 cm 时行硬膜外分娩镇痛，宫口开全后停止镇痛。

1.4 观察指标

详细记录各组初产妇第一产程时间、第二产程时间、产后2 h 出血量、新生儿1 min 和5 min Apgar 评分、缩宫素使用、人工破膜干预及助产情况，并采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评估产妇分娩痛感。采用新产程标准处理，以宫口扩张程度为纵坐标，时间为横坐标，绘制宫口开大3 cm 后的产程曲线。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组初产妇产程时间比较

4 组初产妇第一产程时间比较，经方差分析，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较结果：A、B 组时间短于C、D 组（P<0.05），A 组时间最短（P<0.05）。4 组初产妇第二产程时间比较，经方差分析，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 各组初产妇产程时间比较 （min，±s）

表1 各组初产妇产程时间比较 （min，±s）

注：†与A、B组比较，P<0.05。

组别A组B组C组D组F 值P 值n 31 29 32 28第二产程时间68.34±12.38 64.34±14.12 65.12±11.74 64.02±10.94 1.032 0.124第一产程时间511.83±53.11 514.20±49.83 625.84±50.14†641.29±53.29†8.579 0.001

2.2 各组产后2 h出血量及新生儿Apgar评分比较

4组产后2 h出血量、1 min和5 min Apgar评分比较，经方差分析，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 各组产后2 h出血量及新生儿Apgar评分比较（±s）

表2 各组产后2 h出血量及新生儿Apgar评分比较（±s）

组别n A组B组C组D组F 值P 值31 29 32 28产后2 h出血量/ml 223.19±53.41 234.84±49.38 225.96±51.22 221.05±50.03 0.257 0.760 1 min Apgar评分8.48±0.84 8.51±0.79 8.46±0.81 8.52±0.83 0.201 0.824 5 min Apgar评分9.12±0.74 9.09±0.69 9.15±0.81 9.11±0.75 0.183 0.840

2.3 各组缩宫素、人工破膜干预、助产及VAS评分比较

4组产妇缩宫素使用率、人工破膜干预率、助产率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。4组产妇VAS评分比较，经方差分析，差异有统计学意义（P<0.05），A组最低（P<0.05）。见表3。

表3 各组初产妇缩宫素使用率、人工破膜干预率、助产率及VAS评分比较

2.4 各组初产妇产程曲线调查结果

A 组、B 组、C 组和D 组初产妇产程曲线中A组患者产程曲线最优。见图1。

图1 初产妇产程曲线

3 讨论

分娩镇痛是现阶段临床广泛应用的体现人文关怀和反映社会文明程度的现代产科标志。目前我国医疗机构已逐渐推广硬膜外分娩镇痛[4]。一般情况下，硬膜外镇痛可能对宫缩和产程造成一定的影响，但是否会对产后出血量和助产率造成影响还有待进一步研究[5]。目前采取分娩镇痛的时机较晚，并且在产程后期大多停止镇痛，所以有2 个疼痛阶段[6]。目前我国产程后期持续镇痛及潜伏期开始镇痛的持续性镇痛相关研究较少，且关于硬膜外分娩镇痛无标准方案，意见不一致，硬膜外分娩镇痛的影响、管理和使用有待深入研究[7]。

有研究指出，临产过程中若过早给予硬膜外分娩镇痛会延长第一产程，从而增加剖宫产率[8]。因此美国妇产科医师学会提出，初产妇应尽量等宫口开4～5 cm 后再行硬膜外分娩镇痛[9]。但有研究结合我国临床实践发现，大部分产妇不能忍受宫口开至4～5 cm 的疼痛感[10]。部分患者甚至在1～2 cm 时已无法忍受剧烈疼痛[11]。因此临床上若严格遵照镇痛指南则可能导致临床镇痛时间短，从而失去镇痛意义[12]。国外有学者研究认为，潜伏期和活跃期实施分娩镇痛基本相同，对产程影响较小，不会提高剖宫产率，且不影响缩宫素使用量[13]。因此，近年来美国妇产科医师学会已删除产妇宫口开至4～5 cm时采用硬膜外镇痛干预等表述。但目前我国大部分医疗机构在行硬膜外镇痛时，仍倾向于产程活跃期后才开始镇痛干预。

本组研究结果显示，4 组初产妇第一产程时间有差异，A、B 组时间短于C、D 组。4 组初产妇第二产程时间、缩宫素使用率、人工破膜干预率、助产率、产后2 h 出血量及新生儿Apgar 评分无差异；而且介入时机对缩宫素使用、人工破膜、助产情况、新生儿Apgar 评分和产后出血无影响，可以全程镇痛，减缓疼痛，增加产妇舒适体验。本研究中，A 组初产妇痛感明显低于其余各组，且A 组初产妇产程曲线优于其余各组。有学者指出，宫口扩张与子宫收缩是第一产程产痛主要来源，通过交感神经纤维痛觉经T10～L1脊神经进入脊髓并进一步传输至大脑[14]。A 组初产妇采用全程麻醉方案干预，潜伏期以硬膜外分娩镇痛有助于有效缩短初产妇第一产程时间，分娩时实施镇痛能够降低母体儿茶酸胺的分泌，有利于稳定内环境，从而降低机体的应激反应，稳定产妇恐惧心理和紧张情绪，改善大脑皮层调控皮层下中枢作用。放松盆底、子宫颈、阴道壁肌肉，可协调子宫的收缩，有助于胎头下降、宫口扩张，并且由于疼痛缓解使产妇得到充分休息，产妇在第二产程时能够更有效地用力，有助于顺利分娩。

综上所述，全程硬膜外分娩镇痛应用于高海拔地区产妇可有效缩短第一产程时间，改善产程曲线。