加强围手术期综合管理 保障老年患者手术安全——《老年非心脏手术围手术期风险评估与管理指南2021》解读

——文图/《中国医药导报》 主笔 潘 锋 通讯员 张英杰

由解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心、中国老年医学学会共同主办，解放军总医院第二医学中心承办的“中国老年医学科技创新大会暨2021 国家老年疾病临床医学研究中心学术年会”，11 月6 日至9 日在北京以线上形式举行。在本届年会上，正式发布了《老年非心脏手术围手术期风险评估与管理指南2021》（简称《指南》），《指南》对老年患者术前评估内容、术前慢性疾病状态及药物管理、并发症的防控等方面给予了最新的临床建议和推荐，旨在通过对围手术期进行全面综合评估，制订合理的干预措施以有效提高临床医疗质量和效率。《指南》的通讯作者分别是解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心高德伟教授、程芮教授、高凌根教授和李天志主任。

围手术期管理涵盖治疗全过程

高德伟教授介绍说，围手术期是指围绕手术的一个全过程，最早是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止。近年来，随着围手术期医学的兴起，围手术期的概念也得到了延伸，目前指从患者决定接受手术治疗开始，直至人体功能基本康复的整个过程，包含术前、术中及术后的一段时间。围手术期医学旨在为手术患者提供最佳的治疗，直至完全康复，目的是改善结局并减少并发症。

我国已步入老龄化社会，老年人罹患的许多疾病如恶性肿瘤、心血管疾病、骨折、外科急症等需要外科干预，随着老年医学、外科微创技术及麻醉水平的提高，越来越多的高龄患者可以安全地接受手术。但是，老年患者免疫力低下，围手术期并存疾病多，重要器官功能发生退行性改变，储备能力和代偿能力减退，在高龄、复杂、危重外科患者人群中，围手术期并发症的发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，这已经成为医患关注的焦点，以保障手术安全为目的的围手术期综合管理逐渐受到重视。围手术期管理的目的是最大限度降低手术期的风险，尽可能保障手术安全，降低手术死亡率，减少住院时间和手术费用，从而改善患者的生活质量，提高公众的健康水平。

高德伟教授介绍说，在老年医学及保健方面，解放军总医院第二医学中心一直走在国内前列，1986年组建了国内首支围手术期管理专业队伍——老年外科围手术期管理团队。经过30 多年的探索发展，中心形成了一套完整的围手术期管理新模式。“十多年来，我们的围手术期管理模式极大程度提高了手术的安全性及患者就医体验，不断突破手术高龄的极限，手术患者平均年龄超过78 岁，远高于全国平均67 岁的水平。其中，每年80岁以上高龄老年手术超过40%，90岁以上患者手术超过10%，最高手术患者年龄达108 岁，且无一例因术后内科并发症死亡。”

近年来国内外对围手术期综合评估和管理高度重视，美国、加拿大、意大利等国相继发布了多个相关共识与指南，提出了围手术期综合评估和管理的处置流程和诊治原则，对规范围手术期的临床诊治行为、提高诊疗水平提供了重要参考。中华医学会老年医学分会和解放军总医院老年学教研室联合制定的《老年患者术前评估中国专家建议（2015）》等指出，制定手术决策应从综合考虑其功能状态、预期寿命，通过多学科合作的管理模式进行综合术前评估及围手术期管理，最大程度地降低手术风险，减少可能的并发症。但目前国内尚缺乏在这一领域的临床实践指南，为此中国医师协会危重症分会围手术期管理学组、国家老年医学中心（解放军总医院）联合解放军总医院第二医学中心综合外科团队，结合35 年老年外科围手术期保健的丰富临床经验，在上述指南与共识的基础上，按照国际和国内指南制定的方法与步骤制定了《指南》。

《指南》强调对所有拟进行手术的老年患者必须进行围手术期综合评估，以了解是否可耐受手术治疗和相关围手术期风险，并制订决策和详尽精细的围手术期管理计划。围手术期评估和管理涵盖术前、术中、术后全过程，内容主要包括患者病史和系统回顾、相关体格检查、一般健康情况评估、预期治疗目标、是否虚弱、认知功能状态、跌倒史、营养状况、目前使用药物、向患者和（或）家属交代病情并进行术前宣教、鼓励患者术前戒烟及有利于术后康复的预防性锻炼、处理并优化可影响手术的慢性疾病、围手术风险综合评估、围手术期药物管理、术前禁食指导、围手术期液体管理、电解质平衡、器官功能的维护、营养支持、血糖、血栓与出血的管理，术后谵妄、术后恶心呕吐、术后疼痛管理计划等。

加强心血管病等慢病术前综合管理

程芮教授介绍，《指南》认为老年人罹患多种慢性疾病，器官储备功能下降、日常生活能力降低，术后并发症的发生率及病死率显著升高，在围手术期进行全面的综合评估，制订合理的干预措施，可以有效提高临床医疗质量和效率。推荐患者术前进行老年综合评估、进行吞咽功能评估、进行营养评估、进行认知功能评估、进行衰弱评估、进行慢病评估和进行日常生活能力评估。

在老年心血管系统评估与管理方面，《指南》推荐详细了解患者既往心血管疾病病史，推荐采用Dukes 活动状态指数评估接受中等风险以上手术的老年人群日常活动能力，推荐采用改良心脏风险指数评估老年人围手术期心血管风险，推荐有心血管危险因素的老年人群术前常规行12 导联心电图检查。不推荐老年人术前常规检查运动心电图，不推荐老年人术前常规检查静息超声心动图，不推荐老年人群常规术前行冠状动脉计算机断层扫描血管造影。推荐接受非心脏手术的老年人术前检测NTproBNP 或BNP，对于拟进行非心脏手术的稳定冠状动脉疾病患者，不推荐行术前预防性冠状动脉血运重建。

在围手术期心血管用药方面，《指南》推荐长期服用β 受体阻滞剂的患者，在围手术期继续使用β受体阻滞剂；无长期治疗指征患者，不推荐术前24 小时内启用β 受体阻滞剂来改善围手术期结局；推荐术后应根据临床情况指导β 受体阻滞剂的治疗；推荐围手术期患者有超过3 个RCRI 风险因素高危患者，建议术前7 天开始使用β受体阻滞剂；推荐非心脏手术前24 小时停用ACEI/ARB 类药物，如果患者血液动力学稳定则在手术后第2 天恢复使用；推荐围手术期在接受他汀类药物的患者中继续他汀类药物治疗；推荐对于接受血管外科手术的患者，围手术期开始使用他汀类药物；不推荐启用钙通道阻滞剂以预防围手术期心血管事件，推荐服用阿司匹林用于心血管疾病一级预防的患者应在围手术期中停用阿司匹林，推荐长期接受阿司匹林二级预防心血管事件的患者（植入冠状动脉支架的患者除外），建议在出血风险极高的手术中断阿司匹林给药；推荐在停用替格瑞洛和氯吡格雷后推迟（半紧急）手术至少5 天，使用普拉格雷的情况下推迟7 天，除非患者有缺血事件的高风险；推荐根据患者既往血栓栓塞风险和围手术期出血风险，采用个体化方法确定是否需要“桥接抗凝”；推荐拟接受手术的口服抗凝剂患者评估肌酐清除率；推荐对于接受低出血风险手术的患者和大多数眼科手术，仅应在术前1 天停用NOAC；推荐对于中等和高出血风险手术前，肾功能正常患者术前2～3 天停用NOAC，肾功能不全则手术前3～4 天停药。

围手术期并发症管理

程芮教授介绍说，加强老年外科术后围手术期气道管理、肺功能保护及降低肺部并发症对于手术成功和改善预后至关重要。《指南》推荐评估呼吸系统围手术期并发症危险因素并在可能的情况下降低危险因素，推荐使用（ARISCAT）风险评分对术后肺部并发症进行评估，不推荐常规应用肺功能检查预测术后肺部并发症风险，推荐存在运动耐量下降、不明原因呼吸困难、吸烟超过20 年、慢性阻塞性肺疾病或间质性肺疾病的患者术前做PFT，推荐PFT 有异常患者可进一步行CPET 等运动试验，不推荐常规术前动脉血气分析对术后肺部并发症进行风险分层。《指南》强调，多种危险因素可增加术后发生肺部并发症的风险，管理措施主要包括术前、术中和术后三个阶段。

《指南》推荐所有拟行择期手术患者尽快戒烟，术前至少戒烟8 周以上，推荐术前对基础慢性肺疾病给予最佳治疗，推荐患者进行术前锻炼和肺康复，推荐对高危患者采取深呼吸训练或诱发性呼吸训练等有益的术后干预措施，鼓励积极术后止痛，早期活动。

另外，在围手术期肾功能的评估与维护方面，《指南》推荐肾脏病改善全球预后指南血清肌酐标准为围手术期急性肾损伤诊断标准，不推荐尿量作为术后早期急性肾损伤的诊断标准，推荐老年患者术前控制危险因素及合并症，贫血是老年患者一个重要的AKI 风险因素，建议在术前纠正，推荐个体化控制老年患者围手术期血压，术中平均动脉压60～75 mmHg 较为适宜，尽量缩短围手术期肾脏低灌注时间，推荐个体化、合理、自由的液体围手术期液体治疗方案，不推荐呋塞米作为AKI 的常规预防用药。

老年外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）是老年外科围手术期感染的常见原因，《指南》 推荐根据药物代谢动力学特点、抗菌活性、花费、安全性来选择预防SSI 的抗生素，推荐术前30～60 分钟内开始给予抗生素治疗，以保证在手术开始时药物能达到有效的组织浓度，对于万古霉素或氟喹诺酮类药物应在术前120 分钟内开始给药，推荐伤口缝合后不再重复给予抗生素。

《指南》认为，为实现最佳的手术治疗效果，围手术期维持理想的液体容量状态至关重要，低血容量会导致低心排血量和重要器官灌注不足，血容量过多则增加心脏负荷，导致心衰、组织水肿，甚至增加死亡风险。围手术期液体治疗包括补充正常生理条件下通过尿液、汗液、呼吸和粪便持续丢失的水及电解质易和纠正已存在的水和电解质不足两部分。

《指南》推荐对于预计失血量小于500 ml 的侵入性大手术，推荐采用限制性液体治疗方法，推荐动态血流动力学参数用于指导接受侵入性大手术患者的目标导向的液体治疗，推荐平衡电解质晶体液用于常规围手术期补液，不推荐围手术期常规应用胶体液，推荐存在全胃肠外营养、异常体液丢失、液体复苏等情况时每日监测电解质水平，必要时进行纠正，推荐任意24 小时内血清钠浓度上升＜9 meq/L，推荐肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）患者补充磷酸盐的剂量降低至少50%，推荐中至重度低钾血症患者，给予静脉补钾。

程芮教授介绍，老年外科住院患者中营养不良的情况很普遍，需要手术干预的营养不良患者或拟行重大手术且预计术后恢复正常胃肠道功能需要较长时间的患者需要营养支持。《指南》推荐对拟行手术的老年患者进行常规营养筛查，老年患者多患有多种基础疾病，应从疾病的严重程度、实验室检查等各方面对患者营养状况进行综合评估后诊断，不推荐对于营养状况良好或低营养不良风险的老年患者术前行营养支持治疗，老年患者应至少满足20～30 kcal/（kg·d）能量供给和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白质摄入，推荐对于营养不良的患者进行营养支持治疗；围手术期推荐肠内营养为胃肠道功能正常或基本正常的老年人首选营养方式，支持首选口服营养补充，根据个体情况设定每日营养目标；推荐对于无法实施EN 或EN 无法提供充足能量和蛋白质时，给予补充肠外营养，对肠道营养障碍的患者采用全肠外营养。

围手术期血液系统相关疾病管理

高凌根教授指出，老年围手术期抗栓管理具有极大挑战性，因为老年人群为血栓与出血的高危人群，常常合并冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病、房颤等慢性病史，需长期口服抗血小板或抗凝药物，为预防术后心脑血管事件、深静脉血栓形成而继续使用抗栓药物会增加手术出血风险，术前短暂中断抗栓治疗会增加血栓和/或栓塞风险，一旦患者在术中或术后出血较多，便需要较长时间停用抗凝药物，从而导致较长时间处于血栓/栓塞高风险状态，因此充分评估老年围手术期患者血栓与出血的风险，权衡其利弊，制定安全有效的围手术期抗凝决策至关重要。

《指南》推荐对存在年龄大于70 岁、合并充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭等静脉血栓栓塞风险的患者进行风险分层，推荐采用Caprini 风险评估量表评估老年围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）风险。《指南》认为，对于老年外科手术患者尤其是VTE 高危风险者，积极恰当的围手术期预防措施能够降低VTE 的发生率和病死率，预防措施包括基本预防如早期下床活动、机械预防和药物预防，机械性预防方法包括使用梯度压力弹力袜和间歇充气加压装置，药物预防主要方法是术前和/或术后使用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药等，VTE高危患者应接受围手术期药物预防，但需要注意的是药物预防可因存在出血风险导致严重后果，因此，应在权衡出血与血栓风险后开始使用。

大出血是围手术期发病和死亡的重要原因，《指南》推荐意见推荐使用标准化问卷记录患者既往出血史和出血家族史以及用药史，以识别出血风险高危患者；患者既往出血史和家族史以及用药史，在识别围手术期出血高危风险方面优于常规使用的凝血筛查试验；建议仅在有阳性出血史时进行术前血小板功能检查。

贫血是围手术期最常见的血液病，《指南》推荐进行术前贫血评估，有出血风险的患者在术前3～8周进行贫血评估，推荐补充铁剂治疗铁缺乏症，静脉补铁优于口服补铁，如果贫血的其他原因已被排除或纠正，推荐使用促红细胞生成素刺激剂。

《指南》 给出了老年围手术期输血管理建议：老年围手术期患者应遵循限制性输血原则，推荐Hb＜70 g/L 时给予输血；对于进行骨科、心脏手术及患有心血管疾病的患者，当Hb＜80 g/L 时建议给予输血；当患者出现进行性出血或有明显器官组织缺血缺氧表现，即使其Hb 水平高于输血指征建议值也应考虑输血。

术后常见并发症管理策略

高凌根教授介绍说，手术后疼痛包括躯体痛和内脏痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，围手术期镇痛不仅要缓解手术造成的疼痛，还应该贯穿术前、术中及术后全过程。老年患者由于常常合并多种慢性疾病、合并有多种用药，存在年龄相关的脏器功能减退、对药物的代谢降低、认知功能减退造成的疼痛评估困难等等多种特殊性，增加了术后镇痛的难度。如老年患者术后疼痛控制不佳可促进谵妄，但过度积极的疼痛管理也可导致认知功能障碍、谵妄、镇静或跌倒的风险增加，许多镇痛药物也可能导致老年人肝肾功能障碍，因此老年人围手术期疼痛管理需要在有效的疼痛控制和避免不良反应之间达到良好的平衡。

《指南》 推荐为手术患者提供以患者和家属为中心的术前个体化教育，术前教育的内容应包括整个手术程序、康复方案、术后疼痛的程度和模式以及疼痛管理方法和疼痛管理目标。推荐对手术患者进行充分的术前评估，包括慢性内科合并疾病、肝肾功能、精神状态、伴随用药、慢性疼痛史、既往止痛药尤其是阿片类药物使用史等，以指导围手术期疼痛管理计划。推荐根据老年患者的认知功能和言语功，使用针对性的疼痛评估工具并定期评估对术后疼痛治疗的反应并及时调整疼痛管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。推荐根据不同类型手术实施个体化的多模式镇痛方案，特别是术后疼痛严重的患者推荐使用多模式镇痛改善镇痛效果。推荐阿片类药物用于老年患者大手术后中、重度术后疼痛管理的基础用药，推荐老年人使用较低剂量的阿片类药物，同时密切监护呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。推荐大手术后中到重度疼痛需要肠外给药途径时，使用静脉自控镇痛进行术后全身镇痛，有条件者可以应用智能化PCA（Ai-PCA）。推荐对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的一线疼痛治疗。推荐非甾体类消炎镇痛药作为多模式镇痛的一线疼痛治疗，口服COX-2 抑制剂塞来昔布可用于无禁忌证的老年患者接受大手术前的预防性镇痛。推荐加巴喷丁或普瑞巴林作为多模式镇痛的组成部分。推荐充分考虑有效性的前提下，使用手术部位特定的局部麻醉浸润镇痛法用于老年患者术后多模式镇痛。推荐手术部位特定的外周神经阻滞技术用于老年人术后镇痛，特别是骨科大手术。推荐腹横肌平面阻滞用于老年人腹部手术的围手术期镇痛。

老年患者更易发生术后谵妄，在急诊、外伤性骨折等需要进行手术的老年患者中，术前谵妄的发生率可高达60%。《指南》推荐对老年患者术前实施谵妄评估和管理，积极识别高危患者；推荐采用多元非药物及药物干预方法来预防老年患者术后谵妄；推荐优化术后疼痛控制、采用多模式镇痛方法来险减少术后谵妄的风险。

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是术后常见的问题，其发生率因患者因素和麻醉选择的不同而有所差异，也可能因手术类型不同而有所差异。患者PONV 危险因素主要包括术前恶心呕吐、女性、晕动病病史、非吸烟者、年龄、化疗所致恶心呕吐、麻醉因素、手术类型等。《指南》推荐PONV 的管理策略包括风险评估、基于个体患者风险的多模式预防措施，以及发生PONV 时的循证干预措施。推荐使用PONV简化风险评分系统进行术前评估，并根据预测的风险程度来决定预防策略；推荐PONV 发生风险高的患者接受采用多模式方式进行干预。

解放军总医院第二医学中心李天志主任最后表示，第七次全国人口普查主要数据结果显示，我国60 岁及以上人口的比重达到18.7%，其中65 岁及以上人口比重达到13.5%，我国已步入老龄化社会。11 月18 日中共中央、国务院发布的《关于加强新时代老龄工作的意见》提出，要提高老年人健康服务和管理水平。老年人罹患的许多疾病都需要外科治疗，但老年围手术期出现并发症和致死致残的风险更高，解放军总医院第二医学中心围手术期管理模式为国内老年外科围手术期管理提供借鉴和参考。《指南》为老年围手术期管理提供了有着明确循证医学证据的临床指引，对于保障老年患者手术安全，提高我国老年病防治水平，建设“健康中国2030”有着十分重要的意义。（封面图为解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心高德伟教授）