基于自我效能理论的护理干预在心力衰竭患者易损期的应用

贾 霞 刘静悦 李元飞

1.滨州医学院烟台附属医院心血管内科，山东烟台 264100；2.滨州医学院烟台附属医院护理部，山东烟台 264100

有研究认为，急慢性心力衰竭患者出院后3 个月内最易出现再次住院及死亡，此阶段医学上称之为“心衰易损期”，再住院率约为50%，死亡率约为3%[1-4]。因患者居家自我休养，若对疾病护理知识认知水平不高及缺乏自我护理能力，极易影响自我效能感、遵医依从性，增加不良事件发生风险。近年来有研究显示，自我效能感高的个人更能克服困难，对某一事物持之有恒，与社会支持呈正相关[5-6]。本研究将自我效能理论引入观察组护理实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019 年10 月至2020 年12 月滨州医学院烟台附属医院收治的91 例心力衰竭易损期患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组。对照组男25 例，女20 例；年龄52～81 岁，平均（66.5±2.3）岁。观察组男26 例，女20 例；年龄53～83 岁，平均（66.8±2.6）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合2008 年欧洲心力衰竭诊治指南解读中关于心力衰竭的诊断标准[7]，处于疾病易损期；②美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；③心脏超声左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；④签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心律失常、心肌梗死、心源性休克、肺栓塞等高风险疾病；②伴有功能失代偿或肝肾功能严重损害；③配合度差，中途退出研究。

1.3 护理方法

对照组采用常规护理。出院前3 d 至出院当天，发放疾病相关知识手册，同时指导患者掌握监测病情的方法，如测心率、血压、体重。发放出院物品准备清单，包含电子血压计、量杯、分格药盒。协助患者用手机扫描二维码进入病友微信群，便于随访。

观察组患者采用5A 模式、基于自我效能理论的护理干预，护理工作从患者入院起开始至出院当天结束。（1）构建医护一体化合作小组。由1 名副主任医师、1 名主治医师、3 名主管护师及2 名护师组成。组长负责分配工作，邀请护理经验丰富的护理人员分享经验并开展自我效能护理培训，内容包括自我效能理论、应用意义、实践操作方法、注意事项等。（2）查找循证依据。整理以往心内科心力衰竭易损期患者的护理资料，分析易损期患者的临床特征、护理期间存在的问题及影响患者效能感的因素。设置关键词，安排成员在国内外文献网上查询以往研究成果，结合专家意见将查找的护理文献进行整理综合，筛选出可行性强的措施以作借鉴[8-9]。（3）具体护理实践。制订5A模式标准化宣教流程和心力衰竭患者临床护理路径。①评估-建立档案。采用症状管理自我效能量表对患者效能感进行评估，评估患者开展社会-家庭支持水平，了解患者日常为人处世方式、受照顾程度、周围人际关系，根据性格特点及病情选择有效沟通方式。向患者介绍护理小组成员及每位成员工作职责、内容，并告知护理项目、实施时间及注意事项。②帮助-主动参与。每周三、五科室定期组织健康宣教活动，鼓励患者相互沟通；鼓励患者关注科室公众号和移动护理宣教平台，建立“心衰管理”微信群，指导心肺功能训练、按时用药、病情监测等，并引导患者主动倾诉自身烦恼，通过科室专业心理咨询师及时沟通与鼓励，稳定患者及家属的情绪。医师制订个性化出院后运动处方，包括：运动方式、持续时间、频率、强度等，指导患者每天填写“自我管理日记”，鼓励患者定期翻看，感受自身通过持续护理之后病情的变化[10-11]。③随访-及时交流。出院后3 个月内，电话或微信随访分别在患者出院后1、2、4、8、12 周进行，了解患者各项护理内容执行进度，评估潜在危险、疾病管理不足之处，及时调整方案。安排护士轮流管理微信群，定期推送科普小文章、疾病小常识及图文、视频等多形式的健康宣教和心力衰竭系列课程，患者可在微信群内随时咨询问题，护士8 h 内给予答复，若问题难以解答可发起多学科会诊，集体讨论后将方法告知患者，期间为保护患者隐私，微信名均采用病案号[12-13]。出院后3～6 个月，1 个月随访1 次，综合评估患者病情改变，讨论病情稳定可转诊的患者名单，联系社区医院，取得同意后转诊[14]。

1.4 观察指标

两组均于入院、出院当天调查心功能。出院第2 天为随访起始，6 个月结束当天作为随访终末，调查患者预后。心功能指标：即LVEF、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume index，LVESV）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-systolic dimension volume，LVEDV）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。出院后随访6 个月调查患者预后，统计转诊率、再住院率及死亡率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较

护理前两组心功能比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。护理后观察组LVEF 高于对照组，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。护理后两组LVEF 高于护理前，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于护理前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组护理前后心功能指标比较（）

注 LVEF：左心室射血分数；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEDV：左心室舒张末期容积；LVEDD：左心室舒张末期内径

2.2 两组预后随访结果比较

观察组转诊率高于对照组，再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组死亡率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组预后随访结果比较[例（%）]

3 讨论

据调查，急性心力衰竭患者出院后60～90 d 再次入院率高达24%～30%，5 年死亡率高达60%[16-17]。因此对于此类患者而言，护理关键在于识别高危人群，以便密切随访，同时提升患者效能感。甘春霞等[13]报道认为，提升慢性心力衰竭患者的效能感能够降低再住院风险，通过规范用药、运动康复等措施合理规避诱发疾病急性发作的危险因素，降低死亡率。自我效能理论近20 年来已逐步用于慢性疾病的防治，将其用于护理实践并着重在于调动患者积极向上的意念，促使其主动参与到疾病管理中，实现护患协作，维持机体正常生理技能，重获系统稳定性。沈周敏等[18]研究中，与常规运动康复比较，自我效能理论能够提升患者运动康复效能感、依从性及运动耐力。基于自我效能理论，具体护理实践中建立档案，便于了解患者日常为人处世的风格，护理指导中可个性化选择有效沟通技巧，指导内容更易被患者所接受；其次介绍护理小组成员工作情况及具体护理安排，能够提前让患者做好心理准备，也能够出现问题时及时求助。建立朋友圈、安排交流活动旨在帮助患者积极融入社会生活，感受日常生活的美好，建立面对生活、疾病的自信心；同时通过自主参与护理操作明确自身自护能力缺陷，经护理人员示范后熟练掌握，可增强参与护理的效能感。主动倾诉、每天记录自我管理日记，能够让患者感受到经过自身努力之后病情的改变，并为之继续坚持、努力落实，从而保证每项护理内容落到实处，保证护理效果。本研究基于自我效能理论对观察组患者实施护理干预，护理后观察组心功能指标明显改善，提示患者心室容积、压力负荷缩小，收缩无力改善，对于缓解患者临床症状具有积极意义。自我效能理论下给予患者护理指导，以满足患者护理需求及调动主观能动性为核心，弥补了常规护理中护患交互性、沟通不足的问题[6，19-21]；查找循证依据能够通过整理以往研究资料，明确护理重点及贴合实际取精华、去糟粕，制订贴合患者病情特点的干预对策，针对性、有效性更强[22-23]。出院后随访6 个月，虽两组死亡率差异无统计学意义（P >0.05），可能与样本量选取少有关，但观察组转诊率更高、再住院率更低，提示远期预后良好。

综上所述，基于自我效能理论的护理干预在心力衰竭患者易损期中的应用价值高。