16例甲习惯性刺激变形临床表现分析

裴 飒 刘宏杰

1新乡医学院第三附属医院，河南新乡，453200；2四川大学华西医院，四川成都，610041

甲习惯性刺激变形(habit tic deformity)是指由于甲母质受到习惯性的外部创伤而引起的甲萎缩，特征性的变化有：甲中央凹陷，平行的横嵴及横嵴从近端甲皱襞延伸至甲远端边缘[1]。近年来随着社会的发展，甲病日益受到人们的重视，甲习惯性刺激变形在临床上逐渐增多，但相关报道很少。为了探讨甲习惯性刺激变形的临床特点及主要鉴别诊断，本文收集了我科门诊确诊的16例患者的临床资料进行分析和讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例患者均为2019年11月至2021年3月间于我科门诊就诊的甲习惯性刺激变形患者。男10例，女6例，就诊年龄6～49岁，平均就诊年龄(21.19±11.78)岁，发病年龄4～31岁，平均发病年龄(15.56±10.03)岁。其中10岁以下发病的6例(37%)，10～19岁发病的5例(31%)，20～29岁发病的2例(13%)，30～39岁的3例(19%)(图1a)。其中11号患者合并有“甲状腺功能减退症”，13号患者合并有“情绪障碍症”。所有患者均有不同程度的刺激甲及甲周的习惯，且均否认有瘙痒、疼痛等不适感觉，否认自行补充维生素治疗。

16例患者均为指甲受累，2个指甲受累的患者有15例，这其中14例为双侧拇指，1例为双侧环指。余1例患者累及8个指甲，分别为双侧示中环及拇指指甲。共计38个指甲受累，其中拇指指甲30个(79%)、示指指甲2个(5%)、中指指甲2个(5%)、环指指甲4个(11%)(图1b)。所有患者均有甲中部的凹陷，平行的多条横纹或者横嵴，广泛者从近段甲皱襞延伸至甲远端边缘，伴有不同程度的甲小皮缺失、近端甲皱襞甲周红斑、皮肤增厚及粗糙等，其中1例(15号患者)合并纵向黑甲(图2、3)。

图1 1a:16例甲习惯性刺激变形患者发病年龄分布;1b:16例甲习惯性刺激变形患者病甲累及分布

图2 1～4、10～12、14号患者共同的临床表现：甲中部凹陷、平行的横嵴、甲半月变大、甲小皮不同程度的缺失 2a:1号患者右侧拇指近端甲板缺失；2c:3号患者左侧拇指近端脱甲、甲分离；2d、2e:分别为4号患者治疗前、治疗6个月后：甲中部凹陷、平行的横嵴和变大的甲半月均较前好转；2f: 10号患者左侧甲板近端脱甲，下方见新生甲板；2i、2j：分别为12号患者治疗前、治疗1个月后：甲中部凹陷、平行的横嵴均较前好转。

1.2 实验室检查 由于患者具有独特的临床表现，结合发病年龄和病史可以确诊，故未行真菌镜检。对于诊断有疑问，或者考虑合并继发真菌感染者，可行真菌镜检。此外甲活检可能对患者造成永久器质性甲损害，故不推荐。

1.3 治疗 建议患者停止损甲，对于炎症反应较重的患者给予晚间外用卤米松三氯生乳膏，用于近端甲皱襞皮肤。

1.4 健康教育与随访 对所有患者及家属均进行健康教育，嘱患者在家属的协助下停止损甲行为，3例随访患者症状明显好转(图2)，对于矫正行为确有困难者，建议到我院心理卫生中心寻求帮助及治疗。

2 讨论

甲习惯性刺激变形是一种具有独特临床表现且较为常见的甲病。它是由于患者长期无意识的摩擦、搓、推甲小皮及近端甲皱襞区域，久之受到破坏的甲小皮出现缺损甚至完全缺失，近端甲皱襞和甲板之间的附着连接被破坏。继而甲母质受损出现甲中部萎缩凹陷、平行横纹或者横嵴等特征性表现，该表现也称为“搓衣板甲”。这种多条平行甲横向凹线即正常甲板与病变甲板交替出现所致[2，3]。另机械性创伤可以引起甲母质黑素细胞活化出现纵向黑甲[4]，常见于损甲癖患者，而患者往往因担心甲黑素瘤而就诊。本次研究中的患者均为两侧对称受累，且绝大多数为拇指。但也有单侧出现的患者，且甲体征表现为甲板中央的纵向条纹及甲板表面碎屑化(图3)。多数患者青春期前发病。

图3 5～9、13、15、16号患者共同的临床表现：甲中部凹陷、平行的横嵴、甲半月变大、甲小皮缺失、甲周不同程度的红斑、皮肤增厚 3f、3g：分别为13号患者治疗前、治疗11个月后：甲中部凹陷、平行的横嵴均好转，甲周皮肤恢复；3h: 15号患者甲板可见褐棕色纵行条带；3i、3j：分别为16号患者右手和左手累及环指指甲

常见的鉴别诊断：其一甲银屑病(图4)，部分甲银屑病患者亦可出现双侧大拇指多条平行beau线，但结合其他体征及临床病史不难鉴别[5]。其二甲中线营养不良(即甲正中营养不良，也称甲中部营养不良)，临床较为少见，也是最重要的鉴别诊断，最常见于拇指(单侧或者双侧)，特征性的表现为甲中部有纵行沟状裂隙，且中心裂隙两侧有数条平行或羽毛状横嵴，大致呈“冷杉树状”(图5)，也可出现甲半月变大，通常不伴有甲小皮损害及近端甲皱襞的炎症[3]。其发病机制不明，推测是由于甲母质的局部角化不良引起的暂时性缺损所致，可能与创伤、系统性使用维A酸类药物、家族性发病等有关。通常认为没有明显的损甲行为[6，7]。但有甲病专著也把损甲导致的甲板中部病变纳入甲中线营养不良。故它与甲习惯性刺激变形在疾病谱中存在交叉[8，9]。甲习惯性刺激变形属于甲身心疾病，是甲的行为障碍(nail tic disorders)中的一种[10]。认识二者的异同有助于制定合理的治疗方案，对于甲习惯性刺激变形的患者，应强调中止损甲行为的重要性，因为很多患者存在否认或者未意识到自己的损甲习惯。以保护甲小皮和近端甲皱襞为出发点，可以在患处贴胶布、使用医用氰基丙烯酸酯类粘合凝胶等方法重建屏障，在没有出现刺激性皮炎的情况下不失为廉价且方便的手段。如果甲周炎症明显可以给予对症治疗[11]。若患者症状持续存在，应注意对其情绪状态、是否存在强迫行为等的评估，尤其是儿童、青少年患者，必要时需要心理健康专家与皮肤科医生协调治疗[12，13]。

图4 单侧甲习惯性刺激变形患者，甲体征表现为甲板中央的纵向条纹及甲板表面碎屑化 图5 患者，男，38岁，甲银屑病。两侧拇指中央部凹陷，多发平行的横嵴，形似“搓衣板甲” 图6 患者男，45岁，甲中线营养不良。右手拇指甲中部有羽毛状纵行裂隙，两侧有平行横嵴，甲半月变大

需要指出的是，尽管甲真菌病是最常见的甲病，但是从致病机制角度分析，真菌感染难以模拟出正常甲板与异常甲板相间的多条平行横向凹陷，所以本病不需常规做甲真菌镜检以排除真菌感染。以剔甲癖和咬甲癖为代表的损甲癖，在甲病门诊常见，属于强迫行为的一种表现，这类疾病往往有独特的临床表现，也可获得病史支持，所以这一大类疾病并不是一种排他性诊断，掌握常见甲病的基本知识，胜过对所有甲病患者无差别地做真菌检查。

本文中16例甲习惯性刺激变形患者均为对称累及，且绝大多数为拇指。发病年龄小，多在儿童和青少年期。对损甲行为的纠正是治疗甲习惯性刺激变形的核心，随访患者治疗有效。