ATP与普罗帕酮治疗儿童阵发性室上性心动过速效果对比

林登域 廖景文 张惠

儿童阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是最常见的异位快速心律失常，具有突发突止、反复发作的特点，见于大多数无器质性心脏病患儿，部分发作前有诱发因素。若症状持续发作超过1 d以上或6个月以内的婴儿心率＞200次/min，会出现心衰、休克等，对患儿生命造成严重威胁[1]。临床上对其治疗多以持续心电监护及药物治疗进行控制，但不同药物的疗效不同。为探究能更合理的选择治疗儿童阵发性室上性心动过速的药物及效果，减轻患儿痛苦，改善患儿预后，本研究对ATP、普罗帕酮治疗儿童阵发性室上性心动过速的效果进行对比探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取三明市第一医院在2013年1月—2022年5月收治的50例儿童阵发性室上性心动过速患儿作为研究对象。本研究经医院伦理委员会批准实施。纳入标准：均经心电图检测符合引用文献[2]及《诸福棠实用儿科学》第8版[3]的小儿阵发性室上性心动过速诊断标准；患儿年龄＜14岁，符合发作时心率为160～200次/min，婴儿心率可达250～300次/min，2次心室搏动间距（cardiac RR intervals，R-R）绝对均齐；半数病例可见逆行P波（part of ecg wave）；QRS波群（part of electrocardiographic wave）形态异常，如伴室内差异性传导，则增宽；S-T段及T波改变（the electrocardiogram ST-T changes，ST-T）呈缺血性改变心电图特点；经家属同意均自愿参加本研究。排除标准：伴有恶性肿瘤者；伴有心脑血管疾病者；免疫功能障碍者；近1周使用过其他抗心律失常药物者；精神及认知异常者；支气管哮喘，有严重心功能不全，严重低血压，心源性休克，严重传导阻滞，三磷酸腺苷过敏者；对普罗帕酮过敏者。按患儿不同的适用证、禁忌证均分为两组（n=25）：三磷酸腺苷组患儿无窦房结、房室传导阻滞，患儿年龄0.6～9岁，平均（6.2±2.1）岁，男性14例，女性11例；普罗帕酮组患儿无严重心力衰竭及传导阻滞，心电图显示宽大QRS波，年龄0.9～9岁，平均（6.5±2.3）岁，男性12例，女性13例。两组患儿的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

所有患儿取平卧位，均给予吸氧和建立静脉通道，同时备好抢救车，备好除颤仪、复苏皮囊；并进行血常规、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血生化、B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血气分析、心电图及心脏彩超等检查，进行持续心电监护、脉氧监护，动态做好床边心电图记录，密切观察症状变化及监测呼吸、血压、脉搏、心率、脉氧变化[4]。

三磷酸腺苷组给予三磷酸腺苷二钠注射液（广东南国药业有限公司，国药准字H44023538，规格：2 mL：20 mg/支）治疗。近心端弹丸式快速静脉注射，结束后立即用2～3 mL生理盐水冲管；三磷酸腺苷二钠注射液剂量0.1～0.4 mg/kg，小剂量开始，如未复律，2～5 min重复给药，不超过成人量。

普罗帕酮组给予盐酸普罗帕酮注射液（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022215，规格：20 mL：70 mg/支）治疗，每次1～1.5 mg/kg，加入 5%葡萄糖溶液10 mL混合后给予患儿静脉推注，于10 min内推注完成；如未复律，隔10～20 min重复给药，最多重复3次。

1.3 观察指标

（1）对比两组的复律情况。复律有效为患儿心室率降到＜100次/min，或其发作时基础心率较以前下降20%以上和转为窦性心律，或心电图显示转至窦性心律；复律无效为未转为窦性心律。（2）对比两组的复律率。（3）对比两组的复律时间。（4）对比两组住院期间的复发率。（5）两组的不良反应情况。包括：恶心、心动过缓、心悸、呕吐、口干。不良反应发生率=总发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

研究数据运用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的复律情况

三磷酸腺苷组的室上性心动过速复律率为96.0%，普罗帕酮组为76.0%，三磷酸腺苷组的复律率高于普罗帕酮组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组的复律情况比较[例（%）]

2.2 两组的复律时间比较

三磷酸腺苷组的心动过速复律时间为（4.10±3.60） min，普罗帕酮组复律时间为（23.58±13.41）min，三磷酸腺苷复律时间短于普罗帕酮组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组的复律时间比较（min， ±s）

表2 两组的复律时间比较（min， ±s）

2.3 两组复发率情况

三磷酸腺苷组复发率为8%，普罗帕酮组12%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组的复发率情况比较[例（%）]

2.4 两组的不良反应情况

三磷酸腺苷组的不良反应发生率为4.0%，普罗帕酮组不良反应发生率24.0%，三磷酸腺苷组的不良反应发生率低（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组的不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

儿童阵发性室上性心动过速（PSVT）起源于心室以上的快速心律失常，为异位心律，是由异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常，途径包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、自律性房性心动过速等，其中最常见的两种类型为房室旁路、房室结双径路，房室旁路最多见，约占75%。临床电生理检查认为阵发性室上性心动过速机制是折返激动。房室旁路存在两条路径，一条存在单向阻滞，一条传导延缓；房室结双径路也存在双径路，一条快径路，一条慢径路。快速心律失常在儿童中常见，PSVT是其中一种[5]。PSVT发作可见于任何年龄小儿，且大部分患儿无先天性心脏病，感染、剧烈运动、紧张、发热、心脏手术、心导管检查等可成为诱发因素，临床上以感染最常见，但多数患儿追问不到诱因。临床有关统计显示，＜19岁的阵发性室上性心动过速发生率达13:10万，典型的临床表现为心悸、胸闷、胸痛、头晕等不适，婴幼儿症状不典型，可表现为拒奶、烦躁不安、精神反应差、面色苍白或青紫、汗多等。因部分患儿有偶尔发作，又可自行停止的特点，加上小儿年龄小，无法准确的描述症状，容易导致家属忽视，也易致医生漏诊。一旦小儿出现面色苍白、拒奶、气促、精神反应差等时，应考虑阵发性室上性心动过速的发生，及时行心电图检查，避免持续性的进展引发心衰、休克等发生，以免危及小儿生命安全[6]。所以，应及早识别儿童阵发性室上性心动过速，尽早进行治疗，保证患儿的生命安全[7]。

PSVT诊断多依据症状、病史、心电图动态变化[8]。根据其发作频率可分为以下3类：（1）稳定-频发组，心动过速1个月≥1次。（2）稳定-非频发组，每个月发作小于1次。（3）非稳定组，随病情进展，频率越来越高，由每月小于1次升高到1次以上。根据患儿分类的不同，有助于指导临床治疗及药物的选择。PSVT临床表现儿童典型，小婴儿不典型，心电图显示连续＞3个QRS波、心率＞160次/min、节律规整，部分可见逆行P波，如发作时间长可伴有暂时性ST段及T波改变，心动过速及窦性心律期间的心电图监测记录有利于医生准确的诊断[9]。

临床上对PSVT的治疗方法包括物理性迷走神经刺激法、抗心律失常药物治疗、电学介入治疗如射频消融术，直流同步电复律等[10]。其中药物治疗最常用，以针对阵发性室上性心动过速的急性期转复、症状消失或缓解、减少发作频率、预防发作及预防并发症进行综合治疗。其原理是通过影响心肌细胞膜的钙离子、钾离子通道，导致心肌细胞离子流改变，从而改变电生理特征，使异位起搏自律性抑制，终止折返，起到终止阵发性室上性心动过速的发作[11]。

三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）或腺苷，是一种具有短暂的强迷走神经兴奋药物，在体内快速代谢为腺苷而发挥治疗效果，因可诱发支气管平滑肌收缩，故对伴有支气管哮喘、对ATP过敏的患儿禁用[12]。我国腺苷价格高，大部分地区无该药物，应用少，主要用ATP替代。ATP不良反应可表现为恶心、呕吐、窦性心动过缓、面色潮红、窦性停搏等。其具体用法建议如下：按患者体重来用药；从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到转为窦性心律；采用近心处静脉端快速弹丸式静脉注射，注射后迅速应用2～3 mL注射用水或0.9%生理盐水再次冲击；药品不要稀释太多；间隔时间至少＞2 min。ATP治疗PSVT机制是对房室结有负性传导作用，电生理表现为抑制Ca2+离子内流和K+外流；从近心处静脉端弹丸式于2 s内快速静脉注射减慢房室结传导，阻断房室结内慢通道前向传导的折返环，阻滞顺传，从而终止心动过速，重新建立正常的窦性心律。ATP起效快，复律率好，代谢快。本文研究中显示，其复律率为96.0%，复律时间为（4.10±3.60）min，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。本研究结果显示，其不良反应发生率为4%，比普罗帕酮组不良反应发生率低，不良反应表现为恶心，未出现窦性停搏，恶心表现为一过性，数十秒后即消失，患儿耐受性好，如无使用禁忌证，可作为首选的药物。

普罗帕酮又名心律平，属于重度钠通道阻滞药，具有膜稳定作用及竞争性β受体阻滞作用。心律平能降低心肌兴奋性，延长心房、房室结、房室旁路和心室不应期，抑制房室结传导及旁路自律性，减慢下传，起到抗心律失常的作用[13]。其不良反应可表现为口干、恶心、呕吐、房室传导阻滞、加重心衰等。心律平为广谱抗心律失药物，起效比三磷酸腺苷组慢，适用于无心力衰竭患儿，伴有预激综合征的患儿可选用。本次研究中显示，其阵发性室上性心动过速复律率为76.0%，复律时间为（23.58±13.41）min，不良反应发生率为24.0%，提示对于ATP无效的患儿，如无禁忌证，可选用该药物进行复律。有严重心功能不全、低血压，心源性休克，严重传导阻滞，对普罗帕酮过敏者禁止使用心律平。

综上所述，ATP、普罗帕酮治疗儿童阵发性室上性心动过速应根据患儿适用证、禁忌证合理选择适宜药物治疗，提高复律率，减少不良反应发生率，达到理想的治疗效果，减轻患儿痛苦。ATP复律率高，起效快，复律时间短，不良反应发生率低，但最终结果还需大样本研究证实。目前国内暂无PSVT诊疗指南，此文的研究结果有望为儿童阵发性室上性心动过速诊疗指南后期标准制定提供借鉴内容。