腹腔镜逆行胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的疗效及并发症分析

雷文俤 常贵建 卓信斌

复杂胆囊结石（complex gallstone，CGS）是胆囊结石的一种特殊情况，它通常伴随胆囊水肿或胆囊萎缩、胆囊管变异、胆囊动脉变异以及胆囊三角粘连等病症[1-2]。特别是合并一些因素，如持续的胆囊管梗阻，炎症开始的时间长等，都与切除胆囊的困难程度有关。在临床上，腹腔镜顺行胆囊切除术可以有效治疗CGS，具有视野清晰、造成创伤轻微、操作便捷、术后恢复效率高等特点[3-4]。近期，经腹腔镜逆行胆囊切除术（laparoscopic retrograde cholecystectomy，LRC）也是高效的治疗手段，在治疗CGS时，成功率有明显提高。但术后仍然存在CGS患者出现一系列并发症，对治疗效果产生影响[5]。因目前对于LRC治疗CGS疗效分析以及术后并发症发生危险因素研究较少，故本研究为达成上述目的进行明确和完善，探究在临床上LRC对CGS的疗效以及术后并发症情况，为临床实践服务，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析宁德师范学院附属宁德市医院收治于2018年1月—2021年12月患有CGS患者451例，胆囊三角明显粘连62例，胆囊萎缩伴周围粘连50例，充满性胆囊结石58例，胆囊颈部结石嵌顿紧密81例，化脓性炎症150例，坏疽性炎症50例。按行使手术方式分为两组。其中常规组225例，男性124例，女性101例，平均年龄（52.68±5.02）岁，平均患病时长（6.33±3.12）年。逆行组226例，男性128例，女性98例，平均年龄（53.29±5.71）岁，平均患病时长（6.54±3.31）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。逆行组分为存在并发症组18例，不存在并发症组208例。均无围术期死亡及二次手术病例。

1.2 诊断标准

目前国内外对于复杂胆囊结石尚无明确的诊断标准[6]，笔者认为可参照如下进行临床诊断：（1）胆囊三角存在广泛或较致密粘连。（2）胆囊急性炎症、明显肿大或化脓。（3）胆囊颈部结石嵌顿紧密。（4）胆囊壁明显增厚或胆囊萎缩。（5）瓷化胆囊。（6）胆囊与周围脏器明显粘连。残余胆囊参照黄志强等[7]主编的《肝胆胰外科聚焦》中的诊断标准。胆瘘参照中华医学会胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识诊断标准[8]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述CGS诊断，经过计算机断层摄影（CT）、B超、MRCP等检查和手术确认。排除标准：存在严重心肺脑疾病不能耐受手术者；上腹部严重粘连无法行腹腔镜手术者；胆囊坏疽穿孔、腹腔弥漫性腹膜炎者。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 所有患者术前均行CT、B超检查，若存在胆管扩张，则还要行MRCP，以排除病变发生情况。常规组行使常规腹腔镜胆囊切除术治疗，即经腹腔镜顺行胆囊切除术。逆行组行LRC治疗，患者全麻，呈头高脚低。建立CO2气腹，了解患者胆囊、肝脏、脾脏等组织结构，于胆囊底部开始将胆囊壁从胆囊床剥离，解剖至卡洛氏三角区，离断胆囊动脉，用电钩、超声刀及分离钳分离暴露胆囊管后结扎离断，移除胆囊。

1.4.2 并发症分析方法 通过对逆行组术后并发症产生与否进行分组，对这些CGS患者的临床指标进行分析，其指标包括性别、年龄、患病时长、有无糖尿病（diabetes melitus，DM）、有无腹腔手术史、有无胆囊颈部结石、胆囊壁厚度、胆囊有无与脏器粘连、卡洛氏三角粘连情况、手术何种性质、手术时长以及出血量。

1.5 观察指标

比较两组的手术时间、补液量、手术时出血量以及术后康复情况，如术后1 d、2 d体温、通气时间、住院时间以及逆行组并发症发生情况及其危险因素分析。

1.6 统计学方法

采用软件SPSS 22.0，计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logisitic回归分析CGS患者LRC后并发症发生的独立危险因素。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

逆行组手术时间、手术时出血量、手术时补液量均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

2.2 两组术后各项指标比较

两组间术后1 d、2 d体温、术后通气时间以及住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后各项指标比较（±s）

表2 两组术后各项指标比较（±s）

2.3 CGS患者LRC后并发症发生情况

226例CGS患者在行LRC后存在并发症发生，18例CGS患者出现并发症，分别为是出血6例、胆瘘6例、胆管损伤4例以及残余胆囊2例，并发症发生率为7.96%。

2.4 影响CGS患者LRC后并发症发生的单因素分析

CGS患者LRC治疗后两组患者在有无DM、有无胆囊颈部结石、有无与周围脏器粘连、有无卡洛氏三角粘连、胆囊壁厚度以及手术性质这些方面存在差异（P＜0.05）。见表3。

表3 影响CGS患者LRC后并发症发生的单因素分析

2.5 影响CGS患者LRC后并发症发生的多因素分析

CGS患者行使LRC后并发症的危险因素：有无DM、胆囊颈部结石、有无卡洛氏三角粘连、胆囊壁厚度以及手术性质（P＜0.05）。见表4。

表4 影响CGS患者LRC后并发症发生的多因素分析

3 讨论

胆囊结石疾病的临床表现差异很大，从轻微的右上腹疼痛到严重的腹痛，甚至脓毒血症。同样地，胆囊炎的严重程度也从轻微的水肿病理变化到完全的解剖结构湮没。通过腹腔镜胆囊切除术切除胆囊是当今最常见的手术之一。腹腔镜胆囊切除术实际上已经基本取代了传统开腹的胆囊切除术，但复杂的胆囊仍然是一种技术挑战，与高并发症发生率有关，并导致较高的开腹手术率[9]。目前对于复杂型胆囊结石，主流治疗方法一般为腹腔镜下切除，不同的切除方式对各项手术指标及并发症发生率都有着不同程度的影响。曾经，复杂型胆囊结石是行使腹腔镜下切除禁忌证；随着科技的进步以及多项研究发现，行使腹腔镜镁胆囊切除术治疗CGS，带来的手术创口小，少量发生胆瘘以及胆管破裂现象，也不会对临近脏器存在很大干扰[10]。从胆囊管开始的腹腔镜顺行胆囊切除术在如今最常用于治疗CGS，也得到国内外学者的一致认可；但随着操作的不断成熟，通过多次临床结果发现，此方法可能导致严重胆囊炎症，且当胆囊与周围脏器粘连时，术中容易对血管以及胆道造成损伤[11]。因此，LRC产生，此方法相对于腹腔镜顺行胆囊切除术，它是从比较明确的胆囊底部开始逐步向上切除，经过胆囊壶腹部、胆囊底部再到胆囊管，最后向胆囊颈部进行处理[12]。该流程规避了因三角区粘连解剖不清盲目的操作造成胆管损伤以及大出血产生。但对于一些特殊情况的患者仍旧会发生胆管损伤。所以针对CGS患者行LRC时发生并发症的危险因素也尤为重要[13]。

本研究显示，常规组在手术时间、手术出血量以及手术补液量这三个方面均高于逆行组，说明逆行组的手术效率优于常规组，LRC手术时间少于腹腔镜顺行胆囊切除术，原因可能是由下至上推进比由上至下更方便，手术时间短，也更好避免对周围血管以及胆道的伤害，所以出血量以及补液量比较少，在一定程度上降低了手术的危险性。对于手术后指标分析，两组手术后1 d以及2 d体温差异、术后通气时间差异以及住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明两种治疗方法疗效相当，但LRC治疗CGS相对于腹腔镜顺行胆囊切除术更加的安全。对于行发生LRC治疗后CGS患者并发症情况，术后有出血、胆瘘、胆管损伤以及残余胆囊4种并发症产生，并发症发生率为7.96%。然后再将发生并发症与未发生并发症进行分组比较，以求找出影响LRC治疗后CGS患者并发症发生的对应指标。本次研究通过利用Logistics回归分析探讨影响CGS患者行使LRC产生并发症的危险因素，与糖尿病、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石、卡洛氏三角粘连、手术性质这5项因素有关；与性别、年龄、患病时长、腹腔手术史、周围脏器粘连、手术时间以及手术时出血量均无任何关系。

唐伟[14]研究表明，糖尿病的有无以及是否急诊与LRC治疗后并发症有关，合并DM患者，由于自身的抵抗力、免疫力下降，感染发生后不易控制，围手术期并发症率明显高于非DM患者。并且手术创伤，尤其是急诊手术，机体进入应激状态，胰岛素抵抗，使得血糖应激性增高，不利于手术恢复。对于急诊通过LRC治疗的CGS患者，其病情相对比较严重，胆囊组织常有水肿化脓，周围边界不清，导致并发症发生率较高。VANNUCCI等[15]研究表明，胆囊壁厚度与LRC治疗后并发症有关，胆囊炎在临床上主要表现为胆囊壁增厚，且随时间变迁，该水肿症状越来越严重，导致胆囊与周围脏器分离困难。有学者研究表明，胆囊颈部结石的有无与LRC治疗后并发症有关，胆囊颈部结石会导致持续的胆囊管梗阻局部粘连，增加手术风险[16]。STRASBERG等[17-18]研究表明，卡洛氏三角粘连与LRC治疗后并发症有关，卡洛氏三角粘连影响手术操作，特别是粘连紧密伴随着炎性水肿组织脆弱，组织结果辨别不清，而CGS此时采用LRC术式有着一定的优势。

综上所述，对于治疗CGS，行使LRC比行使腹腔镜顺行胆囊切除术手术效率更好，疗效相当。对于通过LRC治疗的CGS患者，其并发症有出血、胆瘘、胆管损伤以及残余胆囊等。其有无DM、胆囊颈部结石、有无卡洛氏三角粘连、胆囊壁厚度以及手术性质等5项因素是并发症出现的危险因素。本研究希望能对临床提供科学且有效的依据。因样本数量过少，存在局限性，所以还需要进一步开展大样本、长期的观察研究检验。